诊疗知识白内障防治二
作者：胡爱莲
六、白内障的治疗
虽然多年来寻找有效药物预防和延缓老年性白内障的发生和发展，但目前尚无疗效肯定的药物。
目前国内外治疗白内障的有效手段是手术治疗。白内障可以通过手术治疗而复明。
手术基本方式是摘除混浊的晶状体。当白内障影响工作和生活时，可考虑手术治疗。
（一）白内障手术时机
白内障手术时机没有特别的规定，视力下降，影响工作和生活时，可手术。近年来随着手术方式不断的改进，显微手术的普及以及超生乳化等现代白内障摘除术的开展，老年性白内障手术时间实际上已大大提前，不必等到视力下降到手动指数，一般视力下降到影响生活和工作时即可手术。对于那些视力要求高的白内障病人，视力在0.3或0.5以上也可安排手术，使患者获得较高的生活质量。何时手术，应考虑患者利益和技术条件。
（二）手术
表面麻醉下的现代小切口囊外白内障摘除术，目前认为最理想的手术是超声乳化、无缝线小切口、折叠式人工晶状体囊袋内植入术。
目前白内障手术在点表面麻醉剂的情况下既可完成。手术切口很小，一般情况下不需要缝合。白内障手术是在正常前房深度下手术，吸出混浊的晶状体，植入人工晶状体。手术时间大概在10—20分即可完成。
七、术前检查
白内障术式的选择应根据病人的全身情况，眼部情况和技术，设备条件而定。术前要做全身检查。
对于患有心血管疾病的病人应先控制病情后再作手术；有条件时可在术中心电监护，以保证手术的安全。对有糖尿病的病人，应先控制血糖，空腹血糖至少应控制在10mmol/L以下才能手术。术前应用抗菌素以防感染。在全身或局部有急慢性炎症病变时应先予治疗。对于同时有眼部疾患者应慎重决定手术时机、方式或次序。例如，有慢性泪囊炎者应先行鼻腔泪囊吻合术或泪囊摘除术，对于有青光眼者可考虑作青光眼、白内障联合手术。
术前眼部检查应包括视功能（光觉、光定位、色觉）、眼的常规裂隙灯检查、眼压测定。对可疑有眼底病变，可作视电生理检查、眼的B超检查、黄斑功能检查等。对于曾做过内眼手术者根据需要可做角膜内皮细胞计数测定。
术前可根据以上检查，大致评价待手术眼的条件，估计术后视功能恢复情况，并为术中可能出现的并发症和危险因素做好准备。
八、术后护理
术后第一天换药，然后隔天换药，间隔时间逐渐延长。术后恢复需3个月时间。术后患者每天滴抗生素和皮质类固醇混合眼药水4~6次，时间约2~3周，同时口服抗生素3~7天。必要时术后需用结膜下注射和输液。
应鼓励眼部手术的患者从术后第一天起就开始行走、活动。
告知患者不要擦眼，不能碰眼，术后一周不能洗眼。
九、术后并发症
白内障手术可能发生各种术后并发症。术后经常检查术眼及时发现并发症很有必要。虽然幸运的是严重的并发症并不常见，但眼科医生必须能够发现和治疗。
（1）前房积血
术后第一天或随后可能出现前房积血。治疗如下：用抗生素眼药膏，然后遮盖双眼使眼睛休息，卧床休息时头高位，使前房积血下沉。如没有明显的虹膜炎症，尽量不要活动瞳孔，以免增加出血。
（2）眼压升高
术后可能发生眼压升高，需要找出原因。原发因素，残留粘弹剂，残留皮质，前房出血，瞳孔区渗出膜致瞳孔阻滞等均可引起眼压升高。
术后残余的囊膜和皮质可能阻塞小梁网引起高眼压，用皮质类固醇、噻吗心安眼部治疗，还可加用乙酰唑胺。残留粘弹剂的患者一般眼压在术后三天左右即可恢复正常。有原发青光眼的因素的患者必要时需行抗青光眼手术。如果虹膜根切孔阻塞，会发生瞳孔阻滞，虹膜、玻璃体前移，前房变浅，充分散瞳可缓解，如不奏效，需手术处理。
（3）虹膜脱出
术后早期，尤其是用手揉眼的患者，可能发生角巩膜缘切口处虹膜脱出。应在手术室无菌条件下将虹膜回纳。
（4）术后早期浅前房的原因：
切口漏滴少量荧光素染料在上方角巩膜缘，在下险处用棉签轻压眼球便可做出诊断。荧光素可显现出房水的渗漏。眼内压常偏低（瞳孔阻滞眼压高，前房浅或消失，不存在切口漏（测漏试验阴性）。
脉络膜脱离眼压低，术后液体汇聚在脉络膜和巩膜之间，直接检眼镜下可见眼底红光反射的周边部出现隆起。如果3、4天后脉络膜脱离仍不消失，需手术放液。
（5）细菌性眼内炎的临床征象通常出现在术后第2或第3天。眼内炎的早期表现是结膜水肿和疼痛，甚至前房积脓，角膜水肿，眼压升高等。裂隙灯检查见大量细胞，闪辉和前房积脓。眼表面常有脓性分泌物。挽救眼内炎患者的关键在于早期诊断、细菌鉴别以及正确的治疗。
（6）白内障术后有时发生视网膜脱离，表现为“闪光感”视力下降伴雾视（如果脱离区累及黄斑区），无痛。早期诊断和手术复位可以恢复视力。
十、白内障摘除术后视力的恢复和矫正
摘除了晶状体的眼称为无晶状体眼（aphakia）。无晶状体眼的屈光力明显减弱，相当于+10~+12D的高度远视，而且丧失了调节功能，只有借助光学方法可恢复视力。常用的光学矫正方法是配戴眼镜。
原为正视眼者，白内障术后需配戴+10~+12D的无晶状体眼镜，看近再增加+3~+4D。戴眼镜安全方便，但眼镜会使物象放大25~30%，单眼戴镜会因双眼物象大小不一而产生复视，视野缩小。单眼术后无法配戴，一般只用于双眼白内障术后或为儿童单眼白内障术后之用。
配戴角膜接触镜的光学效果较好。接触镜与角膜及两者之间的泪液形成了新的屈光系统，屈光力大小取决于接触镜前表面的曲率。接触镜物象放大率约为5~7%，一般人可以耐受而不出现复视，而且无视野缩小。但戴接触镜需要一定的技术和良好的卫生习惯，又受到某些职业条件的限制，儿童及老年人配戴不便，也不适合某些粉尘较大的职业人员，戴接触镜可能引起一系列的角膜并发症，其应用范围受到一定限制。
人工晶状体植入（intraocularlensimplantation）是近年来普遍采用的一种无晶状体眼光学矫正方法。从理论上讲，在原晶状体位置放置人工晶状体最符合眼的解剖和生理光学要求。主要优点是，放大率低于2%，不会出现双眼不等视。光学成像质量较高，分辨力高于眼镜和接触镜，不会产生视野缩小，接近眼的旋转中心，相对稳定，不会产生三棱镜效果，人工晶状体植入后有一些患者仍需要戴低度数的眼镜来矫正。
来源：北京市眼科研究所
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