外伤性感染性眼内炎的临床观察
▲ 我院年1月至年9月就诊的开放性眼外伤患者，在眼科病区住院且有完整病历记录共89例（89只眼），另有2例年龄在18周岁以下，及1例伤后24h行眼球摘除被排除。
1.2分类方法
眼球开放性外伤按照眼外伤分类系统进行分类[2]。按类型分为5型（A-E型），分别是穿孔伤、破裂伤、眼内异物、贯通伤及混合伤。按视力高低分为A-E五级，分别是：≥0.5、0.2-0.4、0.3-0.15、光感-0.02及无光感。根据裂口位置分为3区：Ⅰ区位于角膜或角膜缘；Ⅱ区位于角膜缘后5mm以内；Ⅲ区位于角膜缘后5mm。由于临床上眼外伤常累及多个区域，统计分析时，将累及Ⅰ区的归为1类，累及Ⅱ区及Ⅲ区的统一归为2类。
1.3外伤性感染性眼内炎的诊断
外伤性感染性眼内炎主要根据临床表现诊断。外伤性感染性眼内炎主要临床表现为眼红、眼痛、视力下降、前房积脓、玻璃体浑浊。玻璃体手术患者术中取房水及玻璃体行细菌及真菌培养。
1.4统计学方法
分析感染性眼内炙的发生与患者的年龄、性别、致伤原因、视力、伤口情况、预防性抗生素的使用情况的关系，以及培养结果，手术情况和术后视力。均数比较采用￡检验，等级资料采用卡方检验，使用SPSS17.0进行分析。P0.05为具有统计学意义。
2结果纳入研究的共有89例（89只眼）开放性眼外伤，年龄18-86岁，平均(40.9+16.0)岁。男女比例为3.94:1。其中发生感染性眼内炎12例，发生率13.48%。
外伤性感染性眼内炎与各因素的关系分述如下（表1）。单因素分析研究表明，年龄、性别、是否存在眼内异物、是否有晶状体破裂、缝合时间是否在24h以内等均与眼内炎的发生无关。金属致伤物、白闭伤口、穿孔伤、角膜伤口属发生眼内炎的危险因素，而虹膜脱出、2代及以上头孢类抗生素的预防性全身应用是眼内炎发生的保护因素。在本研究中，眼外伤患者应用预防性抗生素的种类有1代头孢拉定34例，2代头孢呋辛钠、头孢西丁钠19例，3代头孢哌酮钠和头孢曲松钠36例。
本组中的12例接受了玻璃体手术。有7例玻璃体细菌培养阳性，伤口均为金属致伤，细菌培养阳性率为58.33%。其中5倒为革兰阳性球菌（表皮葡萄球菌2例，金黄色葡萄球菌1例，铅黄肠球菌1例，藤黄微球菌1例），2例为革兰阴性杆菌（其中1例鲍曼不动杆菌，1例少动鞘氨醇单胞菌）。药敏试验显示多数病原菌对万古霉素、替加环素、沙星类敏感，对青霉素耐药。仅1例培养显示铅黄肠球菌患者对万古霉素天然耐药，而对青霉素敏感。
治疗前后视力：眼内炎12例，术前视力0.2-0.4者4例，视力光感-0.02者8例；术后视力仅1例(8.33%)恢复0.5，其余11例(91.67%)均为光感-0.02。
3讨论全身预防性应用抗生素对于外伤性感染性眼内炎有一定作用。过去有学者推荐使用第一代头孢菌素阳1。本次研究发现，全身应用2代及以上头孢类抗生素是预防眼内炎发生的保护因素。1代头孢拉定对于外伤性感染性眼内炎预防作用不明显。
此外，喹诺酮类常被推荐用于预防开放伤后的眼内炎[3,4]。一般推荐口服左氧氟沙星mg(5-10d)或莫西沙星mg可达到房水和玻璃体多数细菌的抑菌浓度。对于严重病例，推荐19万古霉素和头孢他啶静脉滴注。并联合0.3%喹诺酮类药物滴眼[5]。
本次研究还发现，虹膜脱出是眼内炎的保护因素，这与其他研究结果一致，可能与嵌顿的虹膜机械性地阻隔微生物对受伤眼的入侵有关[6]。也有研究认为巩膜伤口比角膜伤口更易发生眼内炎[7]。
本研究显示，金属致伤物、白闭伤口、穿孔伤、角膜伤口均是发生眼内炎的危险因素，而患者年龄、性别、是否存在眼内异物、是否有晶状体破裂、缝合时间是否在24h以内与眼内炎的发生无明显关系。也有研究认为，眼内异物易发生眼内炎[8]，异物类型可能与眼内炎有关，土壤污染非金属舁物或伴有晶状体损伤更易引起眼内炎[9]。本组病例中未发现眼内异物与眼内炎发生有关，与Cornut等[10]的研究结果一致。我们考虑原因可能是在本组中的眼内异物的往往是高速或高温的异物，可能处于相对无菌状态。
关于伤口闭合时间，有研究发现，91%外伤性感染性眼内炎与伤口延迟闭合有关，24h内闭合伤口能显著减低眼内炎的发生率，延迟缝合伤口导致眼内炎风险增加4倍[8]。而本组中伤口延迟缝合对眼内炎的发生未见明显影响，可能是本组患者24h以后完成缝合的仅有少数，不足以显示统计学意义。
外伤性感染性眼内炎常见的病原菌是细菌，偶尔有真菌[11-13]。在本组研究中，培养阳性的细菌是葡萄球菌、肠球菌、微球菌和阴性杆菌。未见真菌生长。细菌仍然是外伤性感染性眼内炎的常见病原菌。药敏试验显示多数病原菌对万古霉素、替加环素、沙星类敏感，对青霉素耐药。本组中仅有1例患者对万古霉素天然耐药而对青霉素敏感。
治疗上，文献一般建议首先闭合伤口，多数患者需要行二次玻璃体切除术。多数学者认为在能看到眼底的病例可进行玻璃体穿刺及注药，通常建议万古霉素1mg/ml以及头孢他啶2.25mg/0.1ml，严重感染看不到眼底的患者可行玻璃体切除手木[8]。玻璃体手术有助于取样、摘出异物、减少细菌密度及减轻细菌内毒素对视网膜的毒性，硅油填充能抑制细菌生长。真菌感染时，口服mg氟康唑或mg伏立康唑是非常有效的。严重真菌感染病例，可以玻璃体内注射两性霉素B(5mg)或伏立康唑(mg)[1]。
如果玻璃体注药后临床症状不改善，细菌培养为顽固细菌，可行玻璃体切除术，尤其是急诊有眼内异物的或视力光感及以下者。本组中的12例均接受了玻璃体手术，但在预后方面，发生眼内炎的患者术前4例视力0.1-0.4，8例视力光感-0.02；术后视力仅1例恢复0.5以上，其他均为光感-0.02。说明外伤性感染性眼内炎还是重在预防。
本研究存在一些不足之处，除样本量较小外，预防性应用抗生素种类相对较多，还需要以后设计更合理的前瞻性研究来证实所得的结论。
来源：医学空间战略合作伙伴《中华眼外伤职业眼病杂志》年第38卷第7期，转载请标明出处。
医学空间—医学学术社群平台
四大主版块：MS.TV，医学文献，行业资讯，医友圈
