头条真菌性角膜炎的药物选择
印度海德拉巴LVPrasad眼科学研究所PrashantGarg教授就“治疗真菌性角膜炎用哪种抗真菌药物最好？”的问题进行了探讨，并基于循证医学证据总结出那他霉素在治愈率方面优于伏立康唑等结论。
简介
微生物性角膜炎及其并发症是引起眼部病症的重要原因。虽然在不同地区微生物性角膜炎的发病率不同，但是在发展中国家或地区，这类角膜感染更加常见，以至于这类疾病已被确定为一种无声的传染病。
在世界不同地区，微生物性角膜炎的病因也各不相同。虽然在气候温和的发达国家，多数角膜溃疡是因细菌感染引起，但是在热带发展中国家的角膜炎患者中，真菌感染占所有种类微生物感染的近40％。
因此，从全球范围来看，作为引起角膜病症和单眼失明的一大原因，真菌性角膜炎变得越来越重要。
真菌性角膜炎的管理是临床面临的一大挑战
治疗角膜炎和角膜溃疡的目的是快速根除感染微生物、控制炎症，从而减少瘢痕形成。然而，目前尚无直接、简单的治疗方法，特别是对于真菌性角膜炎。与细菌性角膜炎相反，真菌性角膜炎的管理面临诸多挑战：
a.真菌菌丝通常位于病变部位之外，在角膜基质更深层的部位，并能渗入到未受损的后弹力层；
b.许多抗真菌药物无法制成眼用制剂，需要复合生产；
c.该药物必须是可以抑制真菌的药物；
d.多数药物分子透过角膜基质层的能力差；
e.当真菌性角膜炎的管理需要长期反复给药时，药物分子易产生眼表毒性。
鉴于该疾病的影响和药物管理面临的挑战，早期做出诊断和选用合适的抗真菌药物进行治疗变得至关重要。
PrashantGarg教授在检索并回顾已发表的相关文献后，基于循证医学证据，对哪种抗真菌药物最适合治疗角膜溃疡的问题进行了探讨。
文献回顾
文献研究的治疗眼部感染（包括角膜炎）的抗真菌药物清单见表，其中那他霉素是美国食品和药物管理局（USFDA）批准的唯一一种用于眼科的抗真菌药物。伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、益康唑和咪康唑，虽然未经过USFDA审批，但在世界不同地区也可作为眼用制剂应用。
其余药物已从全身性应用配方转换为复合配制的滴眼液。Loh等进行的一项研究发现，那他霉素、两性霉素B以及伏立康唑，是治疗眼真菌感染的最常用局部用药物。
对与真菌性角膜炎的药物治疗相关的文献进行检索，发现各种各样的研究，包括体外药敏试验和病例系列研究，以及随机临床试验。然而，许多研究的质量欠佳，并且未能为最佳抗真菌药物提供充足的证据支持。
年，FlorCruz和Evans发表的一项系统回顾研究，纳入12项有关药物治疗真菌性角膜炎的随机对照临床试验，对那他霉素与伏立康唑、那他霉素与益康唑、那他霉素与氯己定，以及单独局部治疗与联合其他治疗的效果进行了比较。
该项系统回顾研究的主要转归是2~3个月时临床治愈情况。次要转归包括最佳矫正视力（BCVA）、临床治愈的时间以及不良转归。研究人员发现，总体无法得出明确的结论，因为大多数研究的样本量较小。唯一例外的是，有3项局部应用那他霉素与局部应用伏立康唑的比较研究。
这3项试验的结果显示：临床治愈效果无差异；在第1周时，被随机分配至那他霉素治疗组的患者,微生物感染的治愈率更高；被随机分配至那他霉素治疗组的患者，在2~3个月时视力较好；被随机分配至伏立康唑治疗组的患者，角膜穿孔或需要角膜移植术，或两者同时发生的风险更高；真菌种类不影响治疗转归。故研究者们得出结论，目前的研究证据更倾向于应用那他霉素。
体外药敏试验数据是否有助于回答这个问题？
对那他霉素、两性霉素B和伏立康唑对丝状真菌的体外易感性试验结果进行总结发现，试验结果清楚地显示出了伏立康唑和两性霉素B的优越性，特别是对于曲霉菌属。
研究结果还表明，这3种药物对抗镰刀菌属的效果相对较差。需要注意的是，体外药敏试验广泛用于细菌感染，对于真菌感染，结论可能不一样。这主要是因为抗真菌药物体外活性和临床治愈率之间的相关性较差。
从前文提供的信息中可以得出什么结论？
很明显现有文献存在缺陷，尚无法选择出最佳抗真菌药物，但是可以明确得出以下结论：伏立康唑，尽管在理论上具有优势，但是与那他霉素比较，在治愈率方面无优越性。
相反，伏立康唑有角膜穿孔风险较高的缺点。需要更多高质量的临床试验来明确其他抗真菌药物分子的安全性和有效性。需要更多药理学研究人员和行业合作伙伴的参与，寻找更好的眼科用抗真菌药物。
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