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角膜会眼表重建傅瑶教授双眼碱烧伤

编者按

眼表化学性烧伤是眼科常见的致盲性眼病,尤其是重度碱烧伤,治疗困难,预后极差,导致视力丧失,是临床上治疗非常棘手的难题,如何恢复患者的部分视功能,是目前急需解决的问题,在第15届全国角膜及眼表疾病学术大会暨第8届全国角膜屈光手术大会上,来自上海交通大学医医院的傅瑶教授与我们分享了1例双眼重度碱烧伤通过眼表重建和人工角膜移植后恢复光明的病例,提出了人工角膜的应用,给不适合接受常规角膜移植的患者带来复明的希望。

专家简介

  傅瑶,中华医学会眼科学分会青年委员、中华医学会眼科学分会角膜病学组委员,国家自然基金评审专家。主攻眼表疾病、角膜病和眼整形,擅长诊治难治性眼表疾病,尤其是对于严重睑球粘连患者,采用联合眼表重建和角膜移植手术方法,改善外观的同时达到增视的效果。发表论文30余篇,SCI收录10余篇;主持国家自然科学基金3项、上海市科委基础重点项目等5项。入选上海市浦江人才计划。

病例介绍

  患者陈**,男,22岁,年6月不慎被“碱性物质”烧伤头面部及颈部,双眼失明,半年后来上海交通大学医医院就诊,诊断为双眼碱烧伤,右眼下睑缺损,右眼结膜囊狭窄,左眼睑缘融合状态(图1AB)。

▲图1.术前眼前节照片

诊疗经过

  首先对患者进行了右眼眼睑重建和眼表重建,应用羊膜和口唇粘膜重建眼表基本结构(图2A),半年后再选择波士顿Ⅰ型人工角膜进行复明手术(图2B)。

  术后早期视力即恢复到0.1。患者在人工角膜移植半年后出现镜后膜,予以YAG激光切除;术后一年发生了部分角膜植片溶解,经过板层角膜修补后维持稳定,随访2年视力维持在0.1。

▲图2.右眼眼表重建术后及人工角膜移植术后

讨论分析

  多年来,很多临床医生对眼部碱烧伤的治疗进行了各种不同类型的尝试,如结膜移植术、角膜移植术、角膜缘干细胞移植术及羊膜移植术等,但是由于眼表环境在碱烧伤过程中的破坏,此类治疗往往得不到满意的治疗效果。有文献报道,碱性化学伤传统的穿透性角膜移植长期透明率低于20%,尤其对于重度碱烧伤后并发严重角膜瘢痕血管化、广泛的结膜疤痕缩窄、睑球粘连及睑裂闭锁的患者,往往预后极差。因此对于此类患者首要的处理措施就是对患者的眼表进行重建,眼表状态相对稳定后可以考虑进一步进行人工角膜移植手术。年法国眼科医生GuillaumePellierdeQuengsy首次提出人工角膜(Keratoprosthesis,Kpro)的概念,目前全世界应用较广泛的人工角膜有Boston人工角膜、骨齿型人工角膜(OOKP)等。Boston-Kpro随着设计的改进,适应证越来越广。其主要结构是由一个前板,一个后板以及中间连接的镜柱构成,镜柱材料为聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA),后板通过C型钛环可以锁紧,而整个人工角膜需要安装存一片新鲜的供体角膜片上(图3)。截止目前波士顿Ⅰ型人工角膜已在全球累计使用超过例,给许多失明的患者带来了光明,文献报导45%~89%的患者术后视力(BCSVA)20/;留存率65%~%(随访2~47月)。

▲图3.Boston-Kpro原理

  本例患者,青年男性,双眼重度碱烧伤后半年,初诊时已经发生双眼结膜闭锁,眼表环境极差,应用羊膜和口唇黏膜行眼表重建后,双眼视力可以达到眼前手动,但是平日走路需要家人搀扶,生活无法自理。由于患者双眼角膜已瘢痕化结膜化,大量新生血管长入其中,传统的穿透性角膜移植术成功的可能性很小。综合考虑上述因素,选择对其使用波士顿Ⅰ型人工角膜移植术来尝试使患者复明,以期能够使患者获得一个较好的生活状态。术后随访2年结果显示人工角膜植片维持稳定,右眼视力从眼前手动提高到0.1,患者的生活状态从完全不能自理到生活自理甚至看书写字。

  因此,重度碱烧伤造成严重的眼表角膜结构功能破坏后可通过眼表重建和人工角膜移植恢复部分视功能,但眼表的状态和稳定仍是人工角膜留存和成功的关键因素。同时,人工角膜也有很高的几率发生较为严重的并发症,如角膜溶解以及眼内炎等,这些并发症处理较为棘手,因此人工角膜移植需要掌握严格的指征,选择仍需慎重。

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(来源:《国际眼科时讯》编辑部)

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