同仁眼科专家外伤性睫状体解离复位手术失
摘要
目的分析外伤性睫状体解离复位手术失败的原因。设计回顾性病例系列。研究对象年3月-年7月北京同仁眼科中心就诊的至少接受过1次睫状体复位手术、术后仍存在睫状体离断口的外伤性睫状体解离患者55例（55眼）。方法采用超声生物显微镜（UBM）检查确认睫状体离断口是否存在及其范围。根据既往手术记录，术前检查及术中所见，将手术失败原因分为缝针稀疏、缝合范围不足、缝合位置错误、假缝合4种。医院医院实施手术的比例也进行统计分析。主要指标手术失败原因的构成比。结果55眼中手术失败73眼次。其中缝针稀疏23眼（31.5%），缝合范围不足22眼（30.1%），缝合位置错误15眼（20.6%），假缝合13眼（17.8%）。医院医院组的缝合位置错误分别是1眼（4.1%）、14眼（28.6%）（P=0.01）；假缝合分别是8眼（33.3%）、5眼（10.2%）（P=0.02）。55例患者中存在低眼压54例（98.2%）、浅前房32例（58.2%）。结论缝针稀疏、缝合范围不足、缝合位置错误、假缝合是外伤性睫状体解离复位手术失败的原因。缝医院手术失败的原因中更为突出。
关键词：外伤性睫状体解离；外科学
对外伤性睫状体解离经典和有效的手术修复方法是直视下的睫状体复位手术，多数病例均能实现睫状体解离间隙闭合，令睫状体复位并恢复正常的眼压和前房深度。但在临床上，由于手术操作上的差异，部分患者经过手术后仍不能达到成功复位和眼压回升，须通过二次或多次手术方能解决问题。本文通过分析手术失败病例的原因及其临床特征，以期对提高直视下睫状体复位手术的成功率有所裨益。
资料与方法
一、研究对象
年3月至年7月在北京同仁眼科中心连续就诊的55例（55眼）外伤性睫状体解离复位手术失败病例，医院或北京同仁眼科中心至少已接受过1次直视下的睫状体复位手术，术后经超声生物显微镜（UBM）检查确认仍存在睫状体离断口。患者年龄20~60岁(中位数39岁)。男性43例，女性12例。北京同仁眼科中心手术治疗的外伤性睫状体解离患者均由眼外伤组副主任医师以上职称的医师施行手术。
二、研究方法
回顾上述患者病案中记录的眼压（TOPCON非接触眼压计）、UBM检查的睫状体解离范围，既往手术记录及术中所见的缝合位置、范围等情况。眼压10mmHg定义为低眼压，裂隙灯显微镜检查患眼中央前房深度较对侧健眼浅定义为浅前房。术后经UBM检查确认仍存在离断口并存在睫状体脉络膜上腔脱离、UBM检查的前房中央深度较对侧眼减少10%者定义为手术失败。将手术失败原因分为4类：缝针稀疏（定义为每个钟点范围缝针数目不足3针且UBM确认解离口依然存在）、缝合范围不足(定义为缝合范围小于UBM所测解离范围)、缝合位置错误（定义为缝合位置偏离角膜缘后1.0~1.5mm）、假缝合（定义为缝针未缝合到睫状体组织）（图1）。根据实施手术单位的不同，将患者分为2类：医院手术组、非医院手术组。统计手术失败原因的频次及比例，睫状体复位手术的次数。
三、统计学方法
采用SPSS13.0软件，医院手术失败原因构成比的比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、既往睫状体复位手术次数分布情况
55例患者中既往睫状体复位手术次数分布情况见表1。
二、睫状体复位手术失败的原因
复位手术失败的原因构成比见表2。其中原手术失败涉及1种原因者28眼，1种以上原因者19眼（2种原因12眼，3种原因7眼。）
三、不同实施手术单位的睫状体复位失败的原因构成比较
不同实施手术单位的睫状体复位失败的原因构成见表3。在不同实施手术单位间，缝合位置错误、假缝合的构成比存在统计学差异，、缝合范围不足的构成比无统计学差异。
四、睫状体复位手术失败者低眼压与浅前房的比例
55例睫状体复位手术失败者中，存在低眼压54例（98.2%），其眼压范围3~12mmHg（中位数7.1mmHg）；存在浅前房32例（58.2%)。
讨论
一、关于睫状体解离复位手术失败的原因
睫状体解离复位的解剖标志是环形肌重新贴附到巩膜突的位置。解离处的睫状体环行肌肉撕裂不规则，当全层切开巩膜时，外观上表现为不光滑的松散丝状，有时候甚至见不到睫状体外壁的棕黑层，而只能看到黑色的“空腔”，这是因为撕裂的睫状体环行肌束彼此的间隙相对较宽，切开处刚好对应肌束间隙，而不是肌束本身。这种情况下，缝合若进针过浅，就很容易导致仅仅缝挂到部分窄细的肌肉束，虽然肌肉束被缝挂到了巩膜突，但这部分肌肉束与睫状体本身丧失了紧密的解剖连接，肌肉束也就不能有效地附带牵拉睫状体复位，其结果就是形成仅有少部分睫状体肌肉束被缝合的假象，掩盖了睫状体本身未被缝合的真相，造成前房与睫状体上腔的沟通依然存在。在临床工作中，如果缝合过深缝针穿透睫状体，可导致出血流入玻璃体腔，故有的医生选择缝合的深度相对较浅。因此，为防止上述失误，在切开全层巩膜时，首先需要认真观察切口处睫状体的外观轮廓，一俟判断出有上述体征，缝合的时候则要尽量达到充分进针深度。
关于缝针的针距和间距，通常每个钟点的解离范围需缝合3~4针，这样能够确保睫状体紧密贴附到巩膜壁，从而有效关闭前房与脉络膜上腔之间的沟通。若缝针密度过少则容易造成相邻两针之间的睫状体解离间隙过宽，不能在缝合后贴附到巩膜壁。临床上常见到每个钟点范围仅缝合1针的病例，术后眼压则完全不能升至正常，复查UBM也确认解离口依然存在。
关于巩膜切开位置，经典的巩膜全层切开的位置通常是位于角膜缘后1.5mm处，若切开位置偏离上述位置，特别是靠近角膜缘进行的缝合，容易将周边部的虹膜组织误为睫状体，造成睫状体缝合的假象，实际上，睫状体解离的间隙仍然存在，在伴随有瞳孔麻痹性散大的病例，这种情况尤其需要白癜风专病专治中科医院以品质领跑行业
