郭海科眼科继教白内障围手术期干眼的
白内障是目前世界上最主要的致盲眼病之一，随着手术技术等不断改进，更多的患者不仅希望视力获得提高，同时也愈发追求完美的视觉质量。白内障术后患者干眼症状加重，这一现象在临床上并不罕见，尤其是在老年患者中更为常见。为什么要重视白内障围手术期干眼？首先我们来看一个病例…
案例患者，女，76岁
因“右眼热泪流出半天”入院。
现病史：患者昨天半夜睡醒后觉右眼热泪流出，伴视物不见，伴眼红、眼痛，伴恶心、呕吐，未予处理。今晨至我院就诊，门诊拟诊“右眼角膜溶解，右眼虹膜脱出，右眼视网膜脱离”收入院，拟行手术治疗。
既病史：干燥综合征病史，口服环孢素40余年。右眼曾行Phaco+IOL术，之后出现右眼角膜上皮反复糜烂病史，曾行2次羊膜移植术。
所以说，很多疾病引起的干眼必须引起足够的重视，避免小病变成大病。
什么是医源性干眼？指接受眼部或其他手术后出现干眼症状，并伴泪液分泌异常或泪膜稳定性下降的眼表疾病。常见于白内障手术、角膜移植术、Lasik手术、翼状胬肉手术、玻璃体切割手术等。
白内障术后干眼症的发病率据报道，白内障手术后干眼症的患病率高达55.7％，这种急性和医源性疾病迫切需要适当的临床管理。
Medicine(Baltimore).Sep;96(39):e.
白内障术后泪膜变化与干眼老年患者中更为常见
主要表现：眼干燥感、异物感和视物疲劳感
客观表现：术后视力低于预期
检查：BUT缩短、角膜荧光素染色阳性
多为泪膜不稳定型干眼
白内障术后BUT较术前明显缩短
围术期干眼严重影响白内障术后视觉质量干眼患者泪膜不稳定：
-术前影响对人工晶状体度数的计算
-术后作为屈光介质也会影响透镜质量，从而影响术后视力恢复。
-术后眼部干涩感的加重会影响其视觉质量
研究表明，干眼与高阶像差（HOA）的密切关系。不稳定的泪膜可能会增加HOA并导致眩光，光晕，夜间视力下降和对比敏感度受损。
围手术期干眼症的危险因素手术方面：
开睑器的使用
手术显微镜的热损伤
透明角膜切口损伤神经：手术切口越大，术后对眼表和泪膜的影响越大；角膜切口可引起角膜神经知觉减退；
术中角膜上皮的机械性损伤；
术中的超乳能量会导致角膜内皮细胞功能受损甚至失代偿；
术后炎症反应，组织水肿，创口愈合及手术切口局部隆起均影响泪膜粘液层对眼表上皮的粘附功能，使泪膜稳定性下降；
术后角膜的散光使角膜不能行成光滑的屈光面；
不同手术方式影响不同：有研究表明，FLACS组术后眼表功能的影响大于超声乳化组，术后FLACS组干眼症状更明显。这可能与飞秒激光中使用的吸环引起的结膜周围损伤有关，这与激光辅助原位角膜磨镶术（LASIK）引起的干眼病变相似。
药物方面：
眼药水的防腐剂
NSAIDs
局部麻醉剂
聚维酮碘消毒
其他：
年龄
白内障术后干眼的发病机理正常的眼表环境是由角膜、结膜、Meibomian腺、泪腺以及神经系统、免疫细胞、基质、激素、小分子和微生物相互作用维持的。
白内障围手术期多种因素破坏眼表微环境，引起黏蛋白分泌下降，导致干眼，造成恶性循环。
黏蛋白层的重要性
粘蛋白广泛分布在粘膜组织表面以滋润它们并防止它们受损。眼表粘蛋白的缺乏降低了其润湿性并诱导了不稳定的泪膜，这些被认为是短BUT型干眼的发病机制。
白内障围手术期干眼的防治1、术前评估
-选用防腐剂毒性较低的或不含防腐剂的人工泪液。
-重视和治疗眼睑疾病：
睑热敷和/或眼睑擦拭
局部抗生素
局部短期环孢素A(CsA)、糖皮质激素
严重病例口服强力霉素
-重视干燥综合征等免疫系统疾病的全身治疗
2、术中减少导致干眼的因素
缩小切口，以减少角膜神经切断
避免干燥
使用必施灌注液BSS
使用粘弹剂
3、术后防治
合理选用人工泪液——一线治疗
有文献指出，0.3%地夸磷索钠滴眼液在白内障手术后干眼症治疗方面的效果优于人工泪液，可能与它不仅可以促进结膜组织分泌水和分泌性粘蛋白，还可以增加膜相关粘蛋白的表达，这两种机制有关。
物理治疗改善睑板腺功能:强脉冲光（OPT）；
使用神经生长因子可以促进术后角膜知觉的恢复；
其他：如角膜绷带镜、泪小点栓塞等。
围手术期干眼症治疗的最终目标是将眼表和泪膜恢复到正常的稳定状态----即健康的眼表微环境。
治疗干眼症的药物种类繁多，但我们需要评估某些治疗干预措施是否会干扰其他眼表微环境组分的功能，引起无关的并发症甚至加剧干眼症。例如，泪点栓塞可以改变泪膜的动态，长期应用人工泪液与防腐剂可以诱导上皮损伤和眼表微生物组的改变。
针对眼表微环境定制个性化治疗将有助于彻底解决干眼症问题。
参考文献：
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