穿透性角膜移植术后放线菌性眼内炎一例
患者，男，80岁，因“双眼单纯疱疹病毒性角膜炎，左眼角膜溃疡”于年5月28日在我院行“左眼穿透性角膜移植术”，术后患者左眼视力明显提高，无眼红、视物变形，无眼前黑幕遮挡感等不适。后多次于我院门诊复诊，诉出院后偶有眼痛，于6月20日检查发现眼压（IOP）正常，视力轻度下降，左眼前房炎症，诊断为“左眼眼内炎”，给予妥布霉素地塞米松滴眼液（美国爱尔康公司）治疗2周，效果不佳，左眼炎症加重，眼痛亦加重，但视力无明显下降，后拟“左眼眼内炎”收住入院。入院后眼部检查：左眼结膜无充血，角膜植片植床对合良好，前房深度正常，角膜内皮面中央区可见点状沉着物，4点到8点位可见丝絮状黄色渗出物，2点及7点位虹膜可见团状黄色渗出隆起，瞳孔对光反射迟钝（见图1A）。B超显示：左眼玻璃体腔内可探及少量弱回声光点（提示玻璃体混浊），球壁形态基本平整，球后脂肪垫及眼外肌未见明显异常（见图2A）。决定于第2天行“左眼前房冲洗术”，术中剪断上方3根角膜缝线，注射器吸除左眼前房丝絮状渗出物，行细菌涂片、细菌培养及药敏试验，注射用阿米卡星（齐鲁制药有限公司）冲洗前房，并挤压冲洗虹膜下团絮样渗出物，术后给予0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本参天制药有限公司）、阿米卡星滴眼液（四川方向药业有限公司）、环孢素滴眼液（华北制药有限公司）滴眼，每2h1次。次日检查显示患者左眼前房细胞（++++），炎症反应较前房冲洗术前有所加重（见图1B），左眼眼压指测T+1，IOP较前房冲洗术前有所增高。B超检查显示：左眼玻璃体腔内可探及中少量点状弱回声及弯曲纤细带状回声，其他未见异常（见图2B），提示药物控制欠佳。之后抗生素及糖皮质激素持续治疗数日，病情亦无明显减轻。
实验室检查：术中前房渗出物细菌培养分离鉴定后结果确定为放线菌（见图3），药敏试验结果显示对万古霉素、克林霉素、左氧氟沙星敏感，立即调整用药，改用克林霉素（山东罗欣药业集团股份有限公司）0.9g静脉滴注，2次/d，左氧氟沙星滴眼液（参天制药有限公司）滴眼，1次/h，并给予全身激素以促进炎症吸收恢复。1周后患者左眼前房炎症反应明显减轻，并趋于稳定，前房细胞（+），IOP正常，角膜透明，B超提示玻璃体混浊未加重（见图2C），遂给予带药出院。1个月后患者来院复诊，发现左眼眼内炎症已完全得到控制。
讨论：放线菌广泛分布于陆地和海洋生态系统，部分放线菌以正常菌群的形式存在于人和动物的口腔黏膜、眼结膜，与人类眼部疾病密切相关的放线菌主要为放线菌属及诺卡菌属，两者均为革兰阳性杆菌，无荚膜和鞭毛，无动力。近些年临床上眼部放线菌感染有增多的趋势，多数情况下为条件致病，易在外伤、配戴角膜接触镜、眼部手术后及机体抵抗力下降时发生，而放线菌导致的眼内感染，常因临床起病迟、早期程度较轻，极易与免疫性眼内炎相混淆，难以做出及时、正确的诊断[1-2]，而眼科常用抗生素的疗效往往较差，随病情发展，视力下降、眼痛等症状加剧，眼部检查可见前房黄色团状脓性分泌物。
术后眼部感染是角膜移植手术最严重的并发症之一，近年来，随着肾上腺皮质激素、免疫抑制剂和广谱抗生素的广泛应用，这一趋势有所增加，但临床上穿透性角膜移植术后放线菌性眼内炎罕有报道。眼部放线菌感染多以药物治疗为主，体外药敏试验大多显示该菌对青霉素、林可霉素、喹诺酮类药物敏感，若药物不能控制时则需手术治疗，对于眼内炎患者，若感染累及玻璃体，则需进行诊断性玻璃体切除及玻璃体腔内注药[3]。而此例患者眼内感染虽累及玻璃体，但并未侵犯后段，在给予“妥布霉素地塞米松滴眼液”治疗无效果情况下从而进行“左眼前房冲洗术”，并进行细菌培养鉴定、药物敏感试验，确定感染细菌种类以及敏感性药物，为控制患者眼内炎症争取了宝贵的时间，避免了感染累及眼后段。可见对于眼内炎症，及早进行培养和药敏试验，针对性用药是控制炎症和感染的关键。
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