眼内炎的诊断与治疗

　　眼内炎是眼科的急症及重症之一，及时的诊断和治疗非常重要。今天要和大家分享的是彭晓燕教授关于眼内炎的讲座，希望能加深大家对眼内炎的认识。

这次讲座主要概要介绍以下几个内容。

１、眼内炎的概念和分类

２、眼内炎的临床特征

３、外伤性眼内炎

４、内眼术后眼内炎（急性、慢性）

５、滤过泡相关性眼内炎

６、内源性眼内炎（细菌、真菌）

７、眼内炎的诊断思路

８、眼内炎的治疗

那么什么叫眼内炎？

对于狭义眼内炎（感染性眼内炎）的定义需要注意的是两点：1.临床特征：急性、严重、化脓性炎症；2.病原体的存在及增殖。二者缺一不可。例如晶体过敏性眼内炎，其临床表现非常像化脓性的眼内炎，但是其并没有病原体的存在，故不能将其列为我们所谈论的眼内炎。又比如急性视网膜坏死有病原体的存在及增殖，但其不具备化脓性的临床特征，故也不能将其归为我们将要讨论的眼内炎。

换个角度讲广义的眼内炎包括历史上各种原因定义的眼内炎：通俗的讲比较急的、比较严重的、有化脓反应的和各种病原体引起的都叫眼内炎。狭义的眼内炎现在的教科书定义：一定是细菌和真菌引起来的，而且前节和后节都受累才是眼内炎，如果仅是前节或仅是后节受累，都不到眼内炎的程度。比如说真菌性的脉络膜视网膜炎，只有后节受累但前房没有受累，不能将其称为眼内炎。

同时需注意另一个概念：无菌性眼内炎。其往往指我们在临床上看起来非常像眼内炎的一些病例，但是经过检查查不到病原体。

对于狭义眼内炎（感染性眼内炎）的定义需要注意的是两点：1.临床特征：急性、严重、化脓性炎症；2.病原体的存在及增殖。二者缺一不可。例如晶体过敏性眼内炎，其临床表现非常像化脓性的眼内炎，但是其并没有病原体的存在，故不能将其列为我们所谈论的眼内炎。又比如急性视网膜坏死有病原体的存在及增殖，但其不具备化脓性的临床特征，故也不能将其归为我们将要讨论的眼内炎。

换个角度讲广义的眼内炎包括历史上各种原因定义的眼内炎：通俗的讲比较急的、比较严重的、有化脓反应的和各种病原体引起的都叫眼内炎。狭义的眼内炎现在的教科书定义：一定是细菌和真菌引起来的，而且前节和后节都受累才是眼内炎，如果仅是前节或仅是后节受累，都不到眼内炎的程度。比如说真菌性的脉络膜视网膜炎，只有后节受累但前房没有受累，不能将其称为眼内炎。

同时需注意另一个概念：无菌性眼内炎。其往往指我们在临床上看起来非常像眼内炎的一些病例，但是经过检查查不到病原体。

眼内炎的分类

眼内炎有很多分法，和临床关系最密切的是按病原体的侵入部位和侵入途径来分类，将其分为外源性和内源性的。

外源性的指病原体从体外侵入到眼内，包括以下4种情况：1.术后眼内炎，它特别强调在手术当中，不管是因为切口、器械、灌注液等原因，在手术当中病原体进入了眼内，虽然叫术后但病原体是手术当中进入到眼内；2.外伤性眼内炎，是受伤后自伤口进入；3.特别要注意的是滤过泡相关性眼内炎，因为它也是做完手术发生的病例，但是进入眼内的时间并不在手术当中，如病人做完青光眼滤过手术，术后三天发生了眼内炎，我们称之为滤过泡相关性眼内炎，它指做完手术以后由于滤过泡发生炎症，从滤过泡处进入而不是手术当中从切口或器械等途径进入的。从滤过泡进入的原因有可能是因为滤过泡破裂或者是因为它的壁薄到细菌可以透过去。我们诊断的时候一定要注意判断病原体进入的时间来区分术后眼内炎及滤过泡相关性眼内炎。4.球壁感染继发眼内炎，这是一种非常少见的情况，它原发的部分在角膜和巩膜，原发感染未控制住时病原体进入到眼内所致。

内源性眼内炎指病原体先在身体之内循环，然后播散到眼内。一般是通过血液循环向全身扩散，眼部是它扩散的目标之一。

按病原体的种类来分眼内炎分为细菌性和真菌性眼内炎，虽然有时候寄生虫引起的感染临床表现非常严重，但是进入眼内后它是不能繁殖的，只能通过存活、移动、死亡引起反应，所以虽然其表现像化肿性的，但是我们一般不把它叫做狭义的眼内炎。

另外眼内炎还可以按起病时间和起病形式分类，对于起病的时间不同的书上有不同的定义，比如说急性眼内炎，有的以4周划界，有的以6周划界。通常６周是一个时间点，６周以内的叫急性的，６周以上的叫慢性的，但是没有绝对的概念，实际上“急性”特别强调起病的状态，如果起病时是一个急性爆发性的状态，我们更倾向将其归为急性眼内炎；如果炎症缓慢发展，就倾向它是慢性眼内炎。我们在书上还会遇到另一个概念：迟发性眼内炎。它的概念也是很有争议的，因为急性眼内炎的时间点是不确定的，那么什么时间叫迟发呢？是８天？两周？三周？五周？需要注意的是该概念主要是指发病不是在术后非常短的时间内，但是一旦发生就是爆发性状态的眼内炎。从这个角度上说，滤过泡相关性眼内炎就像是一个迟发性的，它可能在滤过泡形成后１个月、２个月到２年甚至更长时间，但是它的起病不是慢性而是爆发性（突然间就非常严重），总之迟发主要是强调它的发病时间晚，但是病情急性。而慢性眼内炎强调的是一个隐匿的疾病：起病时间不确定同时病情也是慢慢加重，没有爆发的形式。

眼内炎的临床特征

眼内炎的眼部症状主要表现为：痛疼、畏光、流泪、视力下降。如果病人有全身疾病，或者是内源感染或者外源性感染特别重的病人，还能引起头痛、无力、发热等全身症状。

眼部体征包括①结膜水肿、充血，波及到眼眶周围，引起眼眶肿胀，甚至严重的时候，眼睛完全睁不开，甚至还会伴随眶部的感染；②角膜通常是水肿、浸润；③前房有很多的渗出、积脓，这个时候看虹膜的纹理不清楚，发生眼内炎后观察虹膜的纹理非常重要，是我们在评估所用药物效果的依据，虹膜的纹理越来越清楚说明用药效果好，因为有的时候玻璃体混浊，医生很难定量，病人病情严重时视力也不好判断，这时医生一定要盯住虹膜的纹理；④前房眼内炎的反应主要是强调病人的前部，眼内炎的后部主要是玻璃体混浊，如没有眼底红光，就已经高度提示眼内炎。

注意：关于眼内炎也有人说是眼内组织的炎症，强调炎症在前房，在房水、玻璃体里，如果炎症仅局限在球壁内，就不是眼内炎。

眼内炎有很严重的并发症，眼部可以引起白内障、视网膜脱离、脉络膜上腔出血、玻璃体出血、眼球萎缩；系统上可以引起病原体血症，严重的甚至造成死亡。

眼内炎的预后差别很大，主要取决于侵入的病原体的种类、进入的量的多少及治疗时机。比如绿脓杆菌就很难抢救过来，而表皮葡萄球菌有时候单纯球内注入万古霉素就能控制住；术后刚发生就立即开始用药，那这个抢救过来的机会就很多，如果一开始没有认识到是眼内炎，延误几天才治疗，可能视网膜上充满积脓，甚至视网膜血管已经闭塞，形成脓肿，这时即使控制了炎症，术后视力不也会好。而且眼内炎有时需要多次手术。

现在具体介绍下各种类型的眼内炎

1、外伤后的眼内炎

外伤后的眼内炎发生率比较高，为2－７%，这指一定是有穿通伤的。有两个危险因素特别重要，一是眼部有异物，二是受伤的环境，如在农村，土壤特别多的地方发病率非常高，所以在病历中一定要描述致伤物和当时环境，因为它和术后眼内炎不同，往往进入的病原体量比较多，发病很快。从病原体的角度来看，革兰氏阴性的病原体居多，但是现在蜡样芽孢杆菌也占到25%的比例，它是阳性的，治疗起来也比较困难。

外伤后G+和G-细菌感染的几率都较高，用药需注意要选择涵盖面广的广谱抗生素，即使没有诊断外伤性眼内炎，也可以预防用药。

2、急性术眼内炎

急性术后眼内炎发病率比外伤低，发病时间在术后６周以内，起病比较急也重，病原体是凝固酶阴性葡萄球菌种属，包括金黄色的葡萄菌、链球菌、革兰氏阴性菌。术后眼内炎以G+为主，G-为辅，所以有研究说，如果急性术后、白内障术后怀疑有眼内炎时，可直接球内注射万古霉素，可以预防80－90%的病例，这是在病人发病初期最简单最有效的方法。

3、慢性术后眼内炎

尤其要重视慢性术后眼内炎，因为外伤性、急性术后眼内炎基本不需要鉴别，而慢性术后眼内炎需要与内源性眼内炎鉴别。慢性术后眼内炎是手术以后多次、复发性的、隐匿的炎症，它没有一个爆发性的起病，有的时候还有一个反复用药的过程，它可以发生在术后的任何时间点，它不同于急性术后眼内炎存在伤口的异常危险性。急性者需找原因：比如说白内障手术时大的切口，如果切口关闭不好，或者有玻璃体嵌顿，均是危险因素，但是慢性的往往都没有这些因素。依据病原体种类，慢性术后眼内炎可分为细菌性和真菌性两种。

细菌性：慢性和急性术后眼内炎的病原体有一定的倾向性，就是某些病原体更容易引起急性术后眼内炎，某些更倾向于引起慢性术后眼内炎，但也不是绝对的。同一个病原体，比如说表皮葡萄球菌，它可以引起急性也可以引起慢性的术后眼内炎。如果病原体的量特别大的时候，可能就会引起急性的，但在病原体上没有绝对的界限。引起慢性术后眼内炎的病原体有一个基本的特征就是毒性不是特别强。

细菌性的眼内炎中，最常见的就是痤疮丙酸杆菌，其他病原体包括表皮葡萄球菌、棒状菌、放线菌、诺卡氏菌属。痤疮丙酸杆菌是一个共生性的，厌氧、革兰氏阳性多形杆菌，特别强调的是它的厌氧性，因为我们在怀疑痤疮丙酸杆菌性眼内炎时，眼内液检查及培养的阳性率很低，原因在于如果不在厌氧环境中培养，其检出率很低，因此送检时要特别注明厌氧培养。

痤疮丙酸杆菌性眼内炎的特点：①起病开始是轻度的视物模糊，然后发展成持续的肉芽肿性反应，没有明显好转和安静的过程；②发病时间平均为3－4个月，但实际上可以在任何时间点发生；③比较有特征的改变就是可以在人工晶体和后囊之间形成白色的斑块；④最始时对激素的治疗是有反应的，但停药后会复发，迁延不愈；⑤严重的时候可以发生角膜失代偿、玻璃体炎、虹膜新生血管。白内障术后视力模糊，晶体后囊存在混浊的时候要注意是否有白色的斑块，注意是否有痤疮丙酸杆菌感染，不能轻易做ＹＡＧ囊膜切开，因ＹＡＧ切开后，晶体上痤疮丙酸杆菌会扩散到玻璃体内，引起明显的炎症反应。

常位于晶体核囊膜之间的原因：痤疮丙酸杆菌属于厌氧型病原体，晶体和囊膜之间是一个相对的厌氧环境，该环境利于其生长。病情迁延不愈的原因：病菌可以定期释放-----生长到一定周期把病原体释放出来，引起炎症反应，治疗后好转，病菌又重新生长然后继续释放。与慢性术后真菌性眼内炎的区别：反复的过程与真菌性的不一样，痤疮丙酸杆菌性眼内炎迁延不愈的过程常表现为加重---缓解---加重---缓解。。。的过程，每一次加重都可能是病原体释放的过程；而真菌性的迁延不愈不间断、无峰值。

慢性术后眼内炎（真菌性）：实际上慢性术后眼内炎细菌性的就已经比较少见了，而真菌性的就更罕见了。原因如下：正常结膜囊是有很多细菌和条件致病菌的，但是真菌少，所在在手术时从眼局部带入的真菌就更少。但是为什么还会有真菌感染呢？眼表原因占一小部分，要特别注意手术室的环境。换句话说，如果出现了慢性术后真菌性眼内炎基本的责任是在手术室，不会在医生身上。

它的临床表现和痤疮丙酸杆菌非常相像，也是一种迟发的、隐匿的、对激素不反应的进行性炎症。如何鉴别：①注意角膜，真菌性眼内炎容易引起真菌性的角膜炎，也很容易引起前房积脓，甚至菌丝长进去；②另外在虹膜或睫状体上有白色的斑块；③后节的玻璃体渗出、玻璃体串珠样雪球---更隐匿！④激素治疗真菌性一般会导致恶化，而痤疮丙酸杆菌在治疗时会有一个缓解。

术后的眼内炎跟内源性眼内炎不同，术后的眼内炎一般从前节往后节扩散，前节重于后节；而内源性的眼内炎一般从脉络膜进入，后节重于前节。在判断病原体来源的时候，注意前后节病情的轻重也对我们病的判断有所帮助。

综上需要注意的是:1.外伤性和急性术后的眼内炎不易误诊，而慢性术后眼内炎易被忽略。2.过去对眼内炎的认识限于急性、化脓性的炎症，而痤疮丙酸杆菌引起的眼内炎可以是慢性、隐匿性的，是跨时代的进步。

4、结膜滤过泡相关性眼内炎

要特别注意人工晶体缝合以后，缝合线的地方发生感染，然后细菌直接从缝线进入眼内，此种眼内炎也是急性起病，可以发生在任何时间。滤过泡相关性眼内炎的特点主要是脓性滤过泡，但是这样的病例发现的早的话，可能一开始，并没有形成眼内炎，只是滤过泡处充血，滤过泡是白色的，周围组织充血，前房也会有反应，仅限于前房。如玻璃体有反应，则是眼内炎。

5、内源性的眼内炎（细菌性）

内源性的眼内炎临床比较少见，只占不到10%,危险人群包括免疫缺陷的病人，糖尿病人群，还有患系统的恶性肿瘤、镰刀细胞贫血、系统性的红斑狼疮、ＨＩＶ感染、广泛的胃肠道手术、行内窥镜检查等的患者；也有医源性的，比如使用免疫制剂、激素和化疗的；还有一种是小儿，特别是6个月以内的小儿，人免疫系统的完善需要6个月－１年时间，所以在没有建立起免疫系统之前，就非常容易感染。内源性的眼内炎和外源性不同，外源性眼内炎眼部是唯一的病灶，而内源性的眼内炎90%查出眼外的病灶；感染的来源要注意肺炎、尿路感染、细菌性脑膜炎或肝脓肿，这些部位可能都是病菌聚集的地方，聚集之后繁殖然后再扩散；病菌的种类非常多，最常见的G+病原菌为链球菌属（心内膜炎），金黄色葡萄球菌（皮肤感染）和肝球菌（吸毒者），G-病原菌为脑膜炎奈瑟氏菌、嗜血杆菌、肠道病原体（像大肠杆菌和克雷白菌属），在亚洲，转移性眼内炎特别要注意肝脓肿中的克雷白菌属，这是临床上最常见的，但是它转移时，不仅只转移到眼内，还能转移到眶部。

内源性的眼内炎的临床特征，存在系统的感染、发热、白细胞增加；病灶细菌培养是阳性（如果能取到病灶的话阳性率是非常高的，但是做血培养有时就做不出来）；患者通常为病态，但有一些患者仅从外观无法看出；而且要特别注意有一些病灶潜伏的比较深，像鼻窦炎、骨髓炎、肺炎都会引起。内源性眼内炎发病非常急（真菌性的慢一些），而且可能伴有急性发作的疼痛、畏光、视物模糊或严重的视力下降，另外伴有眼眶和眼睑的水肿，前房纤维素渗出、前房积脓，视网膜出血。因为内源性都是从后部侵入，所以早期医生能看到眼底的化脓灶。细菌性的相对少见，因为很短的时间内就会引起玻璃体混浊，所以医生看到的机会相对少，它引起的出血中间会有一个白色的点（类似于Roth斑），医生一般认为是白血病的特征，但实际上白点中心的部位是一个细菌的栓子，如果看到这一部分迅速的扩大，特别是这一部位的玻璃体混浊，就要高度怀疑是转移的内源性眼内炎。

内源性的眼内炎（真菌性）

在临床上真菌性的眼内炎比细菌性的还要多见，因为大量抗菌素的使用使细菌眼内转移病灶减少。细菌性的表现为最初是脓性的、边界不清的病灶，真菌性的也表现为一种黄白色的病灶，但没有明显的肿性表现，边界不清，有小至棉毛斑大至视盘大小的病灶。病原体有念珠菌、曲霉菌、球孢子菌、荚膜组织孢状菌、新型隐球菌、孢子丝菌和皮炎芽生菌。

内源性眼内炎最强调的是念珠菌性，医院内感染的重要原因，是最常见的真菌病原体，儿童和成人都可以发生，如果发生念珠菌血症进行抗真菌治疗后，内源性的感染几率从7%下降到3%，且这3%的病人中有一部分人病灶也局限在脉络膜视网膜，没有明显扩散。发生念珠菌血症和眼内感染相关的危险因素：（1）、近期大的肠胃道手术住院史，细菌性脓毒血症，系统抗菌素的使用，留置导管，静脉滴注营养液，衰弱性疾病（如糖尿病），免疫调节治疗，长期中性细胞减少，器官移植等；特意要注意留置导管，只要留置导管，发生眼内炎的几率就会非常高。（2）住院的新生儿和吸毒者。

注意：（1）并不是所有的内源性感染都会在眼部以外的身体其他部位找到病灶，有的人可能只表现为一过性的菌血症；（2）一些免疫缺陷的病人容易得细菌性的眼内炎，患真菌性的患者并不多见。

现在对眼内炎的诊断思路与路径从以下4方面做一总结

1.何种情况下需要考虑到眼内炎的可能

2.需要重点注意哪些有益的信息

3.如何进行病原学的检查

4.病原学检查结果的分析和采用

以下2张幻灯片总结何种情况下需要考虑到眼内炎的可能及需要重点注意的有益信息。

指示感染和病原体来源主要是，眼部外伤史（G-多见）和手术史（G+多见），系统疾病和感染史，而且特别要注意眼周情况和有鼻窦炎症病史的患者。如果患者原本有葡萄膜炎，术后发现炎症反应，要注意鉴别是葡萄膜炎的复发还是眼内炎的发生，而不是一律归为眼内炎。所有术后疼痛增加的患者术眼应该打开眼贴查看，谨防眼内炎。

接下来介绍一下如何进行病原学的检查及病原学检查结果的分析和采用。

眼内炎的最后确诊依据病原体检查的结果。病原体的检测可以取材于眼内液检查，需要取房水和玻璃体，注意送检时表明是细菌、真菌还是厌氧菌的培养，还要做Ｇram和Ｇiemsa染色，通过培养和染色更能确定病情。慢性术后眼内炎眼培养阴性，怎么办？需要通过ＰＣＲ查细菌通用引物和ＰＣＲ查真菌通用引物，但该结果只能告知是否有感染，不能进行分类。但是在取材玻璃体时要注意，一定是取未经稀释的玻璃体。

有时还会取眼内组织做培养，比如怀疑痤疮丙酸杆菌会用小部分囊膜做培养；有些情况下医生拿不到直接的部分做培养，比如说滤过泡的那一部分，这时可以在该部分结膜囊附近进行取材，获得间接的证据。

注意：眼内炎确诊是靠病原体检查的，但有很多原因可以使检查出现假阴性结果，比如房水、玻璃体的敏感性低；或是没有进行厌氧菌的培养；或是标本送达的时间延误和抗菌素的先期应用。而假阳性检查结果可能就是因为取送标本的污染。为了避免检查结果的错误，一定要用两种或以上的方法来验证、复查并结合临床。

眼内炎的治疗

眼内炎的治疗一是去除病因和危险困素，包含手术伤口的处理和眼内异物的取出，医生一定要注意不仅要注意金属异物，更要注意难以发现的非金属异物；对于急性术后眼内炎，要注意是否需要重新闭合伤口。局部用药方面主要是玻璃体内注射药物：抗细菌性的G+菌属主要是注射万古霉素、G-菌属主要是注射头胞他啶，不头孢他啶不能获取时可用妥布霉素代替；抗真菌性的是氟康唑、伏立康唑、两性霉素Ｂ或卡泊芬净。

注意并不是所有的眼内炎都需要系统用药，外源性的眼内炎全身用药一般是在外伤、手术后等眼内炎症特别严重的病人，或者病人本身其他部位还有感染。

内源性的眼内炎通常情况下需系统用药：细菌性眼内炎需要多周用药，一般是4周；真菌性的眼内炎系统用药要超过6周以上。在药物选择方面，抗细菌的选择万古霉素和头胞曲松纳，抗真菌的选氟康唑、伏立康唑、两性霉素Ｂ或卡泊芬净，抗真菌用药最好在感染科指导下用药。

关于手术时机的选择问题，过去眼内炎有一个经典的研究，视力光感以下手术时效果比单打药好，而现在随着玻切手术安全性及设备原来越好，发生眼内炎后更倾向于手术，不像过去只有到光感以下才进行手术，但玻璃体切除术因为手术本身风险很大，所以一定要慎重。玻切术后是否一定打油？如果手术做的很安全可以选择不打，好处是可以接着给药。

眼内炎的预后主要取决于病原体的种类、数量和患者的身体状态，总得来说慢性眼内炎优于急性术后眼内炎，滤过泡相关性眼内炎的预后是非常差的，所以在与患者沟通时一定要注意到这一点，真菌治疗是很困难的，即使是一个慢性的但是治疗起来却很难，而且没有特别合适的药。

最后对本次课件所讲眼内炎做一总结。

实际上在眼内炎当中，最关键的一条是：预防重于治疗。

小结中的内容几乎给了一种眼内炎的诊断及治疗很容易被我们掌握的假象，但从上面这一系列内容来看，可知其多样性、复杂性及挑战性。

最后以“路漫漫兮其修远、吾将上下而求索”作为本次内容的总结并共勉。

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