关注nAMD领域锻造未来抗VEGF
●针对患者对抗VEGF药物的反应来及时调整注射次数，才能避免治疗过度和治疗不足，个体化治疗是当今湿性AMD的一线治疗方案。
●VERO和WK研究均表明玻璃体腔注射雷珠单抗眼内炎发生的风险较玻璃体腔内注射阿柏西普发生眼内炎的风险显著降低。
●nAMD未来治疗的新靶点一方面在于对nAMD病理生理不同环节进行干预治疗，如对PDGF的抑制，另一方面是对药物不同形式的研发。
年EURETINA大会于9月11~14日在伦敦召开，本次大会开设有很多精彩的座谈会，其中一个重要的内容涉及nAMD的诊治，由诺华公司主办“nAMD领域锻造未来：抗VEGF的作用与新靶点”的卫星会上，澳大利亚Launceston眼科中心的BrendanVote教授、英国RoyalBolton医院的SimonKelly教授、以及美国Arizona的PravinDugel教授就nAMD的发病机制、治疗的现状以及未来的畅想进行详细的介绍，并分享了相关的临床经验。
nAMD治疗中雷珠单抗治疗方案的选择
雷珠单抗是nAMD治疗的一线用药，如今雷珠单抗的治疗方案多种多样，大体分为三种：（1）按照固定的剂量和频率的治疗方案，例如每月一次，隔月一次，或者每季度一次；（2）根据视力以及解剖学的证据来决定治疗的剂量和频率，我们称之为可灵活变化的按需治疗（PRN）方案；（2）治疗间期延长（TREATandEXTEND，TE）方案；其中第二种和第三种运用最为广泛，均超过了40%以上。任何治疗方案均有两种潜在的风险，分别是治疗过度和治疗不足。治疗过度不仅会增加全身系统性并发症的风险；同时会增加眼部感染以及炎症发生的风险；此外有证据显示过度地治疗可能会引起黄斑萎缩的发生。治疗不足会控制不足病情的进展，导致视力不可逆地损伤。不同的患者对治疗的反应是不一样的；所以个体化治疗，灵活的治疗方案能够针对患者对药物的反应而及时调整药物治疗方案，以避免治疗过度和治疗不足。
HARBOR研究表明PRN方案治疗2年可持续改善患者视力，2年内的平均治疗次数为13.3次。PIER研究表明不同的患者对药物的反应相差甚远，有些患者注射很少的次数就能获得很好的视力，然而有些患者治疗了很多次视力仍然不见好转；这也说明了个性化治疗的必要性。TREND研究通过随机分组的方法来研究TE治疗方法的治疗效果，根据SD-OCT的结果进行评估，对于活动性病变，治疗频率递增，治疗间期以2周的时间递减，对于非活动性病变，治疗频率递减，治疗间期以2周的时间递增。
Vote教授根据自己的临床经验谈及nAMD的治疗方案：一线治疗方法是玻璃体腔注射雷珠单抗，每月注射一次，直至病情稳定，之后定期监测，选择灵活PRN治疗，如果患者治疗效果较佳，继续使用雷珠单抗治疗。如果治疗效果不佳，那么在确定没有误诊的情况下，考虑其他药物，比如阿柏西普，若患者仍无改善，那么再改用雷珠单抗，对于疑难病例，有时候转换药物治疗可能对患者有益。临床数据证明，根据患者个体化特性以及流行病学的结果，运用雷珠单抗对患者进行灵活性个体化治疗是当今nAMD的一线治疗方案。
眼部安全性新进展
眼内炎是一种罕见但非常严重的内眼手术及玻璃体腔注射的并发症，其广义是指各种严重的眼内炎症，如眼内感染、眼内异物、肿瘤坏死、严重的非感染性葡萄膜炎、晶状体皮质过敏等引起的玻璃体炎、前房积脓和眼部疼痛。玻璃体腔注射后眼内炎的发生率很低，不同的研究显示为0.02%~0.4%。眼内炎的及时诊断及治疗对患者的预后有着决定性的作用。眼内炎可以分为感染性眼内炎和非感染性眼内炎，感染性眼内炎根据感染的来源分为外源性眼内炎和内源性眼内炎，外源性眼内炎常由眼球穿通伤、内眼手术、角膜溃疡穿孔致病菌直接进入眼内引起。内源性眼内炎是指细菌或真菌通过血液循环播散进入眼内引起，又称转移性眼内炎。非感染性眼内炎可能是由于非感染性葡萄膜炎、晶状体皮质过敏等毒性反应或者免疫反应所引起。眼内炎及时的诊断和治疗对患者的预后起着关键性的效果，其治疗方法包括：玻璃体取样及实验室分析；玻璃体腔内注射、全身系统性注射、局部应用抗生素；激素治疗控制炎症反应；玻璃体切除术。
美国两个大数据研究VERO研究和WK研究对玻璃体腔注射抗VEGF药物后眼内炎并发症进行统计和分析。VERO研究表明玻璃体腔注射雷珠单抗眼内炎发生的风险是1/，较玻璃体腔内注射阿柏西普发生眼内炎的风险（1/）显著降低（P0.）。WK研究表明雷珠单抗玻璃体腔注射发生眼内炎的风险（1/）也较阿柏西普（1/）显著降低（P0.）。眼内炎是一种罕见但是非常严重的眼内注射并发症，对于反复玻璃体注射治疗的患者，警惕眼内炎的发生时确保患者安全的一个重要方面。
PEDs：最好的解剖学指标
PED指的是RPE与Bruch膜脱离，眼底表现为：RPE脱离呈圆形或者卵圆形，橙色或者淡黄色拱形龙骑，边界清楚。发病机制主要是由于VEGF诱导脉络膜新生血管生成，穿透Bruch膜，使得PRE与Bruch膜脱离，从而造成视力下降。PEDs存在于20%~55%的nAMD中，而且是视力下降的重要预测指标。HARBOR研究显示，无论对伴随PED的nAMD患者，还是不伴随PED的nAMD患者，雷珠单抗均可改善患者的视力。
nAMD未来治疗的新靶点
雷珠单抗是一种抗VEGF药物，能够有效地抑制新生血管的生产，是治疗nAMD安全并且有效的药物，随访时间长达7年，有万患者的使用经验。现如今，要开发nAMD未来治疗的新靶点，主要分为两个方面，第一个方面就是对nAMD病理生理不同环节进行干预治疗，主要分为nAMD早期补体激活的抑制作用，nAMD后期VEGF的抑制作用，以及nAMD后期联合抑制VEGF和PDGF的协同作用；第二方面是药物不同形式的研发，主要分为抗体、Fab片段，scFv片段、甚至DARPin，随着分子量的减小，其在血液中的半衰期减少，安全性更好，组织的穿透作用增强。
小结
nAMD是影响老年患者视力以及生活质量的主要眼部疾病之一。雷珠单抗玻璃体腔注射治疗是现在nAMD的一线治疗方案，其临床运用为nAMD的治疗带来广阔的前景。
来源：国际眼科时讯
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