印度是怎么发展眼器官捐献的
近日，第31届亚太眼科学会年会（APAO）于宝岛台湾省会台北隆重召开，大会上RavindranRavilla教授接受了《国际眼科时讯》的专访，Ravindran教授向我们详细介绍了印度眼器官捐献RAIAB模式、眼内炎试剂盒的应用及眼科药物使用的毒副作用、印度人群白内障疾病的发生特点和眼保健服务等眼科临床相关内容，对国内广大眼科同仁们关于该类临床问题的交流学习而言具有借鉴意义。
专职、高效——印度眼器官捐献RAIAB模式
谈到眼器官捐献，目前有很多不同的操作模式收集捐献眼器官。有的患者本人或亲属已同意在患者去世后捐献其眼器官，一种全球常见的模式是住院患者眼器官捐献项目或者称为眼器官捐献项目。通医院其他工作人员与患者亲属谈话决定是否能够捐献眼球，医院的医务人员取下眼球，很多国家采用这种模式，大部分是在发达国家。另一种模式是发生在患者遗体运送回家之后，这是印度地区的风俗，当地居民了解到患者已经去世，医院和社区的志愿者，随后志愿者们前往去世患者的家中，并与其家属沟通是否可以捐献患者眼球，患者去世6小时以内取出眼球即可达到捐献要求，通常情况下时间是足够的。志愿者们医院，而是由医师前往捐献者家中看望其家人，并获得家庭成员的知情同意，如果他们同意了则由医疗小组取出眼球。这种模式我们称之为“医院为基础的自愿眼器官捐献”。医院所在地，经常会有自愿捐献活动。例如，我们现在在台北，医院，如果医院就可以去逝者家取眼球，但是如果在距离台北公里的地方有人自愿捐献眼球，医院的医师无法在有效时间内到达那个地方取眼球。然而，如果是在印度马杜赖市，需要做的就是通知当地医师，可能不是眼科医师，而是经过了培训的整形科医师，他们可以取眼球并且将眼球低温保存然后送给我们。动员患者家属和安排当地医生都是有当地自愿者组织实施的，例如Lionsclub或Rotaryclub，我们称其为“社区为基础的自愿眼器官捐献”。
所以目前眼科器官捐献有三种模式：医院为基础，医院为基础但是需要前往逝者家中取眼球，第三种是以社区为基础，我们称之为“扶轮社”、“联盟俱乐部”，这些机构通过筹集社会资金来推动眼器官捐献的收集过程，从而使需要眼器官的受体患者得到治疗，其具备独立收集捐献者眼器官的中心，在捐献当地找到合适的处所放置手术器械并对其消毒灭菌，然后配备一个当地的医师。
印度五年前有一项规定，只有一个医师能够收集眼球，其他人则不能，所以只能依赖那一个医师。一段时间后，位于非主城区的以社区为基础的眼球医院所在地较远，捐献人数开始出现减少。有时即使有人自愿捐献眼球，当地医师可能没有时间去取、导致眼球获取不及时。面临以社区为基础的眼球捐献中心捐献的眼球数量下降的情况时，我们决定在当地城市与当地做这项工作的医师合作建立捐献中心。我们负责捐献过程中所需要的所有费用，因为该社区组织还需要担负医师来往患者家中所需费用。到现在，政府也出台了一个法规，规定一个经过培训的技术人员（可以是医生，也可以是护士）可以帮助患者服务于眼器官捐献工作。依据此法规可以从当地招募工作人员，经过培训后可以在捐献中心工作。最初当地医师所做的工作是取眼球，现在他们的工作是将眼球带回中心。在捐献中心，有工作人员24小时值班，因此收到通知与获取眼球之间的时间缩短了。这个时间的长短对于保证眼器官的质量是非常关键的，还有专门工作人员负责器官的运输过程，这就使该项工作更加高效，这是RAIAB新模式所涉及的内容。
快速、便捷——眼内炎试剂盒
关于细菌性和真菌性眼内炎的治疗，Aravind眼科医疗集团研制的眼内炎试剂盒的应用非常重要，因为在某种意义上来说眼内炎是眼内手术后发生的首位感染疾病，当患者发生眼内炎时眼科医师必须立即作出诊断，为患者眼内注射抗生素，通常这些抗生素并不是常用类型，并且眼内注射时需要考虑使用微量，而不能使用常规剂量。例如，一种药物单支剂量为mg，但是实际需要量是2.5mg，所以需要将药物稀释，取精确的2.5mg；还有一种药物单支剂量为0mg，而眼内注射只需要1mg。应该如何稀释呢？这是个非常复杂的稀释过程，必须时刻谨记每一稀释步骤。此外，药物的获得也是不容易的，某种药物可能只能在一些特殊地方才能买到合适剂量、合适类型的抗生素。很多医师认为获得药物是很困难的，即使医师做出诊断，但是不能为患者进行眼内注射治疗，因此只能将患者转诊至距离3-4个小时路程的其他医疗中心。
眼内炎试剂盒就是将精确剂量的药物放入试剂盒中，该试剂盒拥有三种不同药物，两种是抗生素，分别覆盖G+菌和G-菌，另一种药物是抗真菌药物，因为患者最初就诊时疾病是很难诊断的，这样医师只需要向试剂盒中注射10ml适用于抗生素的生理盐水，然后取出0.1ml行眼内注射，如果是抗真菌药物，稀释时用1ml生理盐水即可。试剂盒中包含抗生素并且剂量合适，所以药物价格就相对降低了。该试剂盒性价比较高，可以帮助医师简化复杂的稀释和组合药物过程，同时试剂盒中还有注射器、内镜、针头、防腐剂，每种物品都有自己独立的包装，这样就为缺乏药物的印度和非洲的很多乡村患者带来了福音。
目前，眼防腐剂的毒副作用受到了世界范围内眼科工作者的高度重视，其中苯扎氯铵（BKC）是最常见的防腐剂，在很多剂型中使用。滴眼液中BKC的剂量和强度取决于滴眼液的保存期限，如果保存期限较短其防腐剂浓度就低，而眼科药剂一般至少应该具有六个月保质期，否则该药物无法使用，因为药物从生产、运输、批发到零售给患者需要很长时间。目前眼科药物常见保质期为两年，这就说明该类药物同时具有较高的防腐剂含量，显然其对眼表会产生副作用，这对于滴眼液的应用来说是一种挑战。
发病早、人数多——印度人群白内障的发生率
目前白内障仍是印度人群视觉损害主要问题。在很多发展中国家，白内障的发生年龄大约在60岁，但是在印度人群中40岁即开始出现白内障，40岁以上的人群中，很多人的一眼或者两眼都需要做白内障手术，所以白内障的发生率升高，且60岁年龄段人群大约20%~30%的患者需要手术治疗。印度人白内障发生率较高的第二个原因可能是遗传因素，因为不仅仅是印度人白内障发生率高，而且生活在新加坡、马来西亚、英国的印第安人的白内障发生率也较高，有研究认为印第安人的白内障发生率较高。不仅仅是受环境、营养影响，而且还有遗传因素导致白内障发生率升高，这有待去探究发现。
诊疗与培训并行——发展中国家眼保健服务
发展中国家早期最多的眼保健服务是一级和二级保健。一级和二级眼保健在某种意义上来说是将重心放在白内障手术、屈光、青光眼患者治疗、诊断糖尿病视网膜病变或其他眼病。现阶段科技取得了巨大进步，以前很多疾病只能诊断出来却无法治疗，但是在当下有很多治疗机会和治疗选择。但是目前面临的挑战是治疗费用太昂贵，这就意味着我们需要建立一个眼保健中心，如建立三级眼保健中心时，也需要达到相应的服务容量，如果三级眼保健中心的设备昂贵、患者量不足，则费效比不高。
建立眼保健服务是非常重要的，它不仅仅是治疗眼科疾病，还包括了培训眼科医师，这意味着真正需要的是拥有训练有素的眼科医师，需要经过视网膜疾病、视网膜手术、小儿视网膜疾病诊治培训的人员，因为眼科每一个亚专科疾病都是非常复杂的。如果想发挥眼保健领域发展的所有优势，那么必须在发展中国家提供保健服务，因为发展中国家的患者到发达国家去治疗将大大增加了花费。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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