惟视讲堂刘奕志教授飞秒激光辅助的白
编者按：
飞秒激光辅助的超声乳化白内障吸除手术应用于临床。有学者认为飞秒激光具有撕囊精准、术后IOL位置更稳定、切口引起的散光小、术中可显著减少超声能量及时间、角膜内皮细胞损伤及角膜水肿轻等优点，其将会成为主流。也有学者认为飞秒激光辅助的白内障摘除手术并无无明显优势，且费用高，手术总时问长，性价比低，故飞秒激光辅助的白内障摘除手术不会成为白内障的标准术式。
究竟其能否成为主流呢？
中山大学中山眼科中心的刘奕志教授，近期在《中华眼科杂志上》发表了一篇述评，从飞秒激光辅助白内障摘除手术在临床应用中的优势、并发症以及禁忌证等方面进行详细的讲解。
优势
1．撕囊
以往的研究认为飞秒激光制作的环形连续撕囊位置更居中、形状更规则和更精确，而基于RCT的Meta分析结果显示飞秒激光撕囊的精确度与手动撕囊相比无统计学差异。
但是对于特殊的复杂病例，如晶状体脱位、晶状体悬韧带松弛、外伤性白内障、皮质液化型白内障等，其具有独特的优势。
此外，已有研究证实飞秒激光辅助白内障摘除手术后IOL位置的稳定性更好，IOL的倾斜及偏心程度明显减小传统超声乳化手术方式。但是由于目前文献过少，故仍需更多大样本的RCT进一步验证。
2．预劈核
超声乳化晶状体前的预劈核是飞秒激光辅助白内障摘除手术的另一大优势。
大量的文献及我们Meta分析的结果均证实应用飞秒激光进行预劈核，可显著减少术中所需的超声能量并缩短有效超声时间。且术后1d飞秒激光辅助的超声乳化白内障吸除手术角膜水肿较传统超声乳化手术方式明显减轻，术后1周的矫正视力更好。然而，随访l周后，角膜水肿和矫正视力均无明显差异，该结果与最新的临床研究结果相符。
此外，通过在术后各个随访时间点观察角膜内皮细胞数量发现，飞秒激光辅助超声乳化白内障吸除手术和传统超声乳化手术方式对角膜内皮细胞的影响均无明显差异。由此说明，飞秒激光辅助白内障摘除手术虽可减轻术后早期的角膜水肿，术后早期视力恢复更快，但对远期的角膜水肿及视力无明显影响。但是，对于Fuchs角膜内皮营养不良、剥脱综合征和外伤等引起的角膜内皮病变的白内障患者，其具有较大的优势。
3．制作透明角膜切口和角膜缘松解切口
对于飞秒激光制作的透明角膜切口，虽然已有文献证实其对合性更好，但切口的闭合性与传统手动制作的切口比较，差异并无统计学意义，且切口引起的角膜散光及高阶相差亦无明显不同。
但是，对于角膜散光较大的患者，应用飞秒激光可根据患者的散光度数及轴向，设定角膜切口的位置及深度，通过构建角膜缘松解切口，最高可矫正3．50D的角膜散光，使患者术后视觉效果最大程度地接近角膜屈光手术。
局限
总结临床实践，飞秒激光辅助白内障摘除手术的术中及术后早期并发症主要有以下几种。
1．晶状体前囊膜撕裂
尽管有研究报道飞秒激光撕囊的囊膜自由漂浮率可达到％。
但也有研究结果显示其撕囊不完整的发生率可高达10．5％，导致前囊膜撕裂的发生率可高达4％，超过传统手动撕囊(0.79％)。但是，这些并发症可随着术者手术经验的积累而逐渐减少。
2．囊袋阻滞综合征
是飞秒激光辅助白内障摘除手术的另一重要并发症，是由于飞秒激光劈核后产生的气泡积存于囊袋内以及晶状体皮质松软和膨胀，使得术中水分离时囊袋内压力过大所致，也是导致后囊膜破裂及晶状体核坠入玻璃体腔的重要因素。
随着手术医师的不断学习及经验的积累，目前晶状体后囊膜破裂的发生率已由3．5％显著降低到0．3％。
3．其他并发症
包括术后眼内炎、高眼压和黄斑水肿等。我们基于RCT的Meta分析结果及最新的相关临床研究结果显示，以上并发症在飞秒激光辅助的白内障摘除手术后仍有发生，发生率与传统超声乳化手术方式相比无统计学差异。
手术禁忌证
在飞秒激光辅助白内障摘除手术过程中，要求患者的术眼必须能够固定以适合激光系统，对于眼球震颤、术中无法合作者，不适合应用飞秒激光进行手术。
对于瞳孔难以散大(瞳孔直径5mm)、瞳孔后粘连的患者，术中飞秒激光易误伤虹膜组织，亦不适合应用飞秒激光进行手术。
致密的角膜白斑、角膜瘢痕和严重的老年环等，可影响飞秒激光的穿透性，也是飞秒激光的禁忌证。
患有青光眼和(或)视神经疾病的患者，飞秒激光可加重神经的损伤，也是飞秒激光手术的禁忌人群。
因此，手术医师应合理选择飞秒激光的适应证，切忌因新技术的过度宣传及经济效益而忽略其禁忌证，从而保证手术的安全性及有效性。
性价比
由于飞秒激光设备价格昂贵，选择飞秒激光进行白内障摘除手术势必给患者带来高昂的手术费用，且目前飞秒激光与超声乳化仪器尚未形成一体机，手术过程中需转移手术室，使得手术的总时间延长。此外，越来越多的临床研究显示在一般白内障人群中飞秒激光辅助白内障摘除手术与传统的超声乳化白内障吸除手术相比并无显著的优越性，这导致高医疗成本的投入和产出出现不平衡，从而很大程度上限制了飞秒激光在白内障摘除手术中的广泛应用。
总结
目前在飞秒激光辅助超声乳化白内障吸除手术中，飞秒激光预劈核可显著降低超声乳化能量和缩短有效超声乳化时间，减轻术后早期的角膜水肿程度，相信对于角膜内皮病变患者具有较大优势，是该手术的最大亮点。
应用飞秒激光行角膜散光松解切口可矫正角膜散光是飞秒激光辅助白内障摘除手术另一重要优势。
但是，飞秒激光辅助白内障摘除手术与其他手术一样，既有其临床优势，又有其局限性，因此眼科医师应正确看待并权衡利弊，既要发扬优势、勇于创新，又要严格把握适应证，为患者提供合理的术式。
随着科学技术的不断进步，期待飞秒激光系统能与超声乳化系统实现一体化，且设备费用成本能有所降低，使其在临床上得到更为广泛的应用。
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原文：
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