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综述儿童白内障手术并发症研究进展

儿童白内障手术步骤较多,儿童眼的解剖学特点及白内障的不同状态常常需要变更手术操作技术,术中、术后并发症较成人多,术后随访观察须严密,视力重建需要家长的长期配合与付出,这些都使儿童白内障的治疗具有挑战性。近年来,儿童白内障手术并发症的研究领域有了以下更新:23G及25G玻璃体切割机用于儿童白内障手术,使儿童白内障摘出术实现无缝线;多中心、前瞻性随机对照研究—美国婴儿无晶状体眼的治疗项目(IATS)的近期、中期研究结果已经逐步报道;大样本、远期观察的回顾性研究对儿童白内障术后眼内出血、眼内炎、青光眼相关不良事件、视轴再混浊、视网膜脱离等并发症及其结局都有了新的认识。本文回顾近年相关文献,就儿童白内障术中、术后并发症进行综述,帮助临床医师进一步理解和重视儿童白内障手术并发症及其防范、随访及处理。

儿童白内障;并发症;手术;先天性白内障;出血;青光眼;后发性白内障;视网膜脱离

基金项目:国家自然科学基金项目(、);教育部留学回国人员启动基金项目(-)

儿童白内障是常见的造成儿童视力损伤甚至盲的主要原因。世界范围内约有20万儿童白内障患者。先天性白内障是儿童白内障的重要组成部分。最新的流行病学资料显示,世界范围内先天性白内障的患病率约为4.24/万,亚洲先天性白内障的患病率(7.43/万)高于美国(4.39/万)及欧洲(3.41/万)[1]。中国先天性白内障发病率约为5/万初生婴儿[2]。许多原因可以引起儿童白内障的发生,发生白内障的时间、引起白内障的原因都可以导致手术并发症发生风险增高。

近年来,对儿童白内障手术及术后并发症的研究进展存在以下更新:随机性、前瞻性的研究—美国婴儿无晶状体眼的治疗项目(infantaphakiatreatmentstudy,IATS)的近期、中期研究结果的报道及大样本、远期观察的回顾性研究使儿童白内障手术并发症研究领域有了新的进展。本文就近年来儿童白内障术中、术后并发症的研究进行综述。

1术中并发症

手术步骤的增多会导致术中并发症增多。IATS调查例眼婴儿单眼先天性白内障手术并发症,发现术中植入人工晶状体(intraocularlens,IOL)组并发症发生率较不植入IOL组高。排名前3位的并发症分别为虹膜脱出(17/,14.9%)、术中出血(5/,4.4%)及虹膜损伤(4/,3.5%)。植入IOL组虹膜脱出率明显高于对照组(21.1%和8.8%),大多数发生在扩大切口植入IOL前,但是大多数虹膜脱出均未产生不良后果,3眼造成虹膜损伤,其中1眼需要虹膜修补。所有的术中出血都在结束手术前彻底止血,未造成术后前房出血。其他术中并发症包括晶状体皮质残留、角膜雾状水肿、瞳孔缩小、晶状体碎片落入玻璃体腔及后囊膜破裂,均为暂时性的,未造成不良后果[3]。

2术后并发症

2.1切口渗漏

切口渗漏是儿童,特别是婴幼儿白内障术后常见的并发症之一。浅前房是其间接的体征之一。切口渗漏可能进一步引起前房消失、虹膜脱出、虹膜睫状体炎、眼内炎等后续并发症,应予以重视。

对于儿童白内障手术切口的选择,目前大多数医师更倾向于巩膜切口或者角膜缘切口[4]。术中缝合所有的手术切口,包括穿刺口是减少术后切口渗漏的有效手段之一。近年来25G(0.5mm)和23G(0.6mm)玻璃体切割头在儿童白内障手术中的应用使手术切口更小。更小的手术切口提高了前房的稳定性,同时使切口无需缝合成为可能。但有报道成人无缝线玻璃体切割术术后感染的几率增加,因此这种方式需要谨慎考虑。25G玻璃体切割头由于柔韧性提高导致儿童白内障手术中无法完成前囊膜切开、吸除大块的晶状体皮质困难及手术时间延长[5]。因此,采用经角膜的23G玻璃体切割头被认为具有更低的并发症发生率,在兼具小切口的同时具有前房稳定性好、手柄刚性适宜等优点[6]。

2.2出血

出血不是常见的并发症,但是合并有持续性胚胎血管症(persistentfetalvasculature,PFV)的儿童白内障患者玻璃体出血几率明显增高。Kuhli-Hattenbach等[7]对-年在德国医院小于18个月时接受先天性白内障手术的合并PFV的先天性白内障19例19眼进行远期随访观察,平均随访时间53个月,并与不合并PFV的患儿40例69眼进行比较,发现合并PFV组10眼术后发生玻璃体出血,其中2眼为中度出血(不影响视网膜检查),8眼为重度出血(需要B型超声确定视网膜状态)。严重出血的8眼中,2眼因出血无法自行吸收而接受玻璃体切割术,其中1眼最终发生视网膜脱离(retinaldetachment,RD)。其余玻璃体出血均可在术后7d内自行吸收。而对照组仅1眼术后发生玻璃体轻度出血。

玻璃体出血是合并PFV组最常见的术后并发症。对于前房出血,是否合并PFV差异无统计学意义。不同的研究,前房出血地发生率不同。IATS报道术中前房出血的发生率为4.4%,而Kuhli-Hattenbach等[7]报道不合并PFV的患儿前房出血的发生率为2.9%。但2个研究中患儿接受手术的年龄不同,前者为小于7个月,后者为小于18个月;前者为多中心前瞻性研究,后者为同一个眼科中心的回顾性研究。

2.3非感染性炎症

儿童白内障手术较成人白内障手术有更重的非感染性炎症反应。前房内注入头孢呋辛并不能减少儿童白内障术后前房纤维蛋白的形成,提示纤维蛋白的形成与细菌感染无关[8]。严重的术后炎症可以导致瞳孔区纤维膜形成和虹膜后粘连,影响视力,有时需再次手术。合并葡萄膜炎的儿童白内障手术更具有挑战性。葡萄膜炎症的稳定及形觉剥夺性弱视的发生需要平衡来决定白内障手术的时机。手术的难度在于瞳孔缩窄无法散大。已有儿童发生眼前节毒性综合征(toxicanteriorsegmentsyndrome,TASS)的报道,多发生于术后12~24h,表现为无菌性眼内炎,多与眼内灌注液的成分、pH值及黏弹剂等有关[9]。环氧乙烷消毒的玻璃体切割敷料包也会引起儿童发生TASS[10]。近年研究表明,术中前房内应用曲安奈德注射液或者地塞米松注射液可以降低先天性白内障术后IOL前膜的形成,术后随访1年未发现青光眼发生风险增加[11]。

2.4感染性炎症

关于儿童白内障术后眼内炎的发生的报道较少。20世纪90年代初,儿童眼前段手术后眼内炎发生率为0.07%~0.45%。年,印度金奈SankaraNethralaya医院报道了同一个手术医师从~年对眼实施儿童白内障手术,患儿年龄为5个月~14岁,诊断为先天性、发育性及并发性白内障,排除了外伤性白内障。其中9眼术后发生眼内炎,发生率的95%可信区间为0.2%~0.7%。手术距离诊断眼内炎的时间中位数是2.5d,但有1例术后27d才被诊断眼内炎,术后1周随访未发现眼内炎体征。5眼需要玻璃体切割术联合眼内注药,4眼仅需眼内注药。4眼细菌培养阳性,革兰染色阳性及阴性各半。前房积脓是最常见的体征。早期诊断及干预(眼内注药及玻璃体切割术)可以较好地挽救患儿眼球,随访视力较好,9眼中7眼视力为0.25~1.0,仅2眼视力较差[12]。

2.5青光眼

青光眼是儿童白内障术后严重的并发症,可发生于术后数月~数年。不同的回顾性研究、观察对象群体、青光眼定义、随访时间都使儿童白内障术后青光眼及可疑青光眼发生率的报道不同[13-15]。青光眼相关的不良事件包括青光眼和可疑青光眼[16]。对于儿童白内障术后青光眼的定义主要有2种:(1)美国IATS项目所采用的定义[15]。眼压>21mmHg(1mmHg=0.kPa),同时合并有以下1项或者1项以上:角膜扩大;非对称性近视漂移伴随角膜扩大和/或眼轴增长;杯盘比增高0.2或者以上;需手术程序干预控制眼压;(2)单纯依据眼压相对于基础眼压升高。可疑青光眼的定义是存在以下2种情况之一:在局部停用皮质类固醇激素以后,不合并上述体征,2次不同的测量日期有连续2次眼压21mmHg;不存在上述体征,但应用抗青光眼药物控制眼压。

低龄儿童接受白内障手术术后青光眼的发生风险较高,这一现象在21世纪初的研究中即被发现。故该领域近10年研究多集中于先天性白内障术后。这种术后青光眼发生具有以下特点:(1)接受白内障手术时年龄越小,术后青光眼的发生率越高[17]。这是目前公认的先天性白内障术后青光眼发生的最主要的高危因素。Kirwan等[14]对爱尔医院~年实施的例眼先天性白内障患者进行随访,发现当患儿接受手术年龄小于2.5个月时,所有的手术眼都发生青光眼,且随访时间延长,较小年龄接受白内障手术的患儿发展成青光眼或者青光眼相关不良事件的概率高于较大年龄接受白内障手术的患儿[16];(2)随着随访时间的延长,青光眼相关不良事件发生率增高[14,16]。

IATS项目对例眼先天性白内障患儿进行白内障术后1年及5年随访,发现术后1年青光眼发生率为9%,而术后5年为17%。青光眼相关不良事件发生率则由术后1年的12%上升至术后5年的31%。这与Mataftsi等[18]的研究结果一致。后者对7个研究中心的例患者(接受先天性白内障手术的年龄都是出生后3个月)进行长达6年的随访,发现青光眼的发生率为17%,发生青光眼的中位数年龄是4.3年;(3)小角膜(直径≤10mm)是青光眼相关不良事件的高危因素,但不是青光眼发生的高危因素[16]。

对于早期植入IOL是否能减少术后青光眼的发生,目前尚存在争议。不同的研究中观察对象不同,所得结论不同。Kirwan等[14]研究发现,术后无晶状体眼患儿发生青光眼的比例(33%)比Ⅰ期植入IOL的患儿(13%)明显增高。但该研究中无晶状体眼的随访时间长于IOL眼,时间跨度长达23年,先天性白内障术式及手术技术变迁在其中的作用也不可忽略。根据IATS的研究,Ⅰ期植入IOL并不增加青光眼发生的风险。

2.6后发性白内障、视轴区混浊及晶状体再增生及瞳孔区膜状物

维持视轴区透明是儿童白内障术后维持良好视力的重要条件。后发性白内障、视轴区混浊及晶状体再增生都是白内障术后视轴区再度混浊的描述指标[4,19-20]。后发性白内障是残留的晶状体上皮细胞移行至晶状体后囊膜上,进而增生、机化而造成的后囊膜混浊,造成患儿视力再度下降。视轴区浑浊则是残留的晶状体上皮细胞以玻璃体前表面为支架进行增生,造成视轴区混浊。所有的儿童白内障病例都会有不同程度的晶状体再增生。对于无晶状体眼,表现为虹膜后面包圈样增生或者囊膜外的Elschnig珍珠样增生。即使植入IOL,晶状体增生物质也会填充于晶状体囊袋或者移行至后囊膜中央及玻璃体前表面。瞳孔区膜状物是跨越瞳孔区的炎性膜状物质。这些情况都再次导致患儿视轴混浊,从而影响视力。

目前的研究认为对于年幼的患儿,Ⅰ期植入IOL会引起晶状体增生和视轴区浑浊发生率增加[20-22]。IATS对晶状体增生的定义是晶状体增生进入瞳孔区干扰视觉。该研究发现,术后5年发生晶状体增生的眼数在IOL组为23眼(占40%),对照组(不植入IOL)仅2眼(占4%)。瞳孔区膜状物形成的发生率也是IOL组高于对照组(28%和4%)[20]。Solebo等[21]对年1月至年12月在英国及爱尔兰接受白内障手术的例眼小于2岁的患儿进行回顾性分析,发现Ⅰ期植入IOL者术后视轴区浑浊的发生率高于无晶状体眼者。因此,部分学者认为小于2岁的患儿不应Ⅰ期植入IOL,而选择术后应用角膜接触镜进行无晶状体眼的屈光矫正[22]。

Bag-in-the-lens(BIL)技术旨在防止术后残存晶状体上皮细胞增生造成VAO及晶状体增生。BIL技术用于成年人白内障手术被证明是安全的。年比医院的眼科医师报道了该技术应用于儿童白内障的远期临床观察,31例46眼患儿完成了5年以上的随访,患儿年龄为2个月~14岁,42眼(占91.3%)在随访期间视轴区完全透明,3例4眼发生视轴区浑浊,这4眼均为手术过程不顺利或合并PFV的患者[23]。BIL技术需要晶状体前囊膜撕开与后囊膜撕开同等大小,这对于幼儿眼可控性较差。该技术在婴幼儿中的应用需要更大样本量及更长时间的临床观察。

2.7RD

儿童白内障术后RD的发生存在以下特点:(1)发生率较低。20世纪80~90年代儿童白内障术后RD的发生率为0.57%~5.00%[24-25]。年,Rabiah等[26]回顾了沙特阿拉伯KingKhaledEyeSpecialist医院-年实施的眼儿童白内障摘出术联合后囊膜切开及前段玻璃体切割术,术后随访2~18.3年,平均随访时间为6.8年,术后RD的发生率为3.2%(33/),发生RD的平均时间是白内障术后6.8年(0.4~14.8年)。但这些研究的随访时间均较短,故RD发生率较低。(2)发生时间较晚。20世纪90年代,人们就认识到儿童白内障术后RD多发生在首次白内障术后23~33年,仅约1/3病例发生于首次术后10年[24,27]。因此,人们推测随着随访时间延长,RD发生率应该高于既往文献报道。

年,Haargaard等[28]报道丹麦-年接受白内障手术的儿童白内障患者例眼中,23例25眼发生了RD,发生RD的中位数时间是术后9.1年。他们推算若所有病例随访20年,RD的发生率为7%。后囊膜切开及前段玻璃体切割术并不是儿童白内障术后RD的危险因素。而智力发育迟缓或合并眼部或全身系统疾病的患儿更容易发生RD。

3小结

23G及25G玻璃体切割机在儿童白内障手术中的应用使儿童白内障手术实现无缝线成为可能。BIL技术应用于儿童白内障可以降低术后视轴区浑浊的发生。但手术年龄过小及植入IOL使术中并发症及术后视轴区浑浊的发生率增加。手术年龄过小也是术后青光眼发生的高危因素。儿童白内障术后感染性眼内炎的发生率为0.2%~0.7%,发生时间的中位数是术后2.5d。早期诊断及干预可以较好地挽救患儿眼球。儿童白内障术后RD发生率较低,发生时间较晚,术后20年RD的发生率约为7%。儿童白内障手术需要全身麻醉、手术步骤较复杂、术眼的特殊解剖及白内障特殊的形态常常需要变换手术技术及操作、常需二次手术、术后需要严密随访观察、术后视力重建需要患儿家长的长期合作,这些因素均使儿童白内障手术与成人白内障手术相比更具挑战性,需要我们为之付出更多的努力。

来源:朱彰灏,李霞.儿童白内障手术并发症研究进展[J].中华实验眼科杂志,,35(3):-.

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