李绍伟眼科病例分析系列114见过是
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关于本病例讨论，只是我个人之管窥，不是放之四海的标准。大家都有自己的知识和经验，这里能够抛砖引玉，大家相互启发就达到了本的初衷。目前的已经可以参与讨论，欢迎大家发表自己的观点和意见。感谢大家爱护与支持，也请多批评指正。
本不提供患者看病咨询，就诊请到医院，我周一三上午门诊，谢谢。
对于这个病例，因为涉及到“最头痛的白内障术后眼内炎”这个问题，要想写的比较准确和标准确实有难度，加上最近很忙，还在等患者复诊，所以一直没有写结果，很抱歉。
因为已经写了一百多个病例，各种常见的角膜病等病例基本涵盖，也没有那么多少见的病例进行报告了。因为本得到了七八千同行的，讨论的内容和水平也很高，所以后续的病例讨论有时候会是以治疗中的病例形式，发出来请大家协助诊断治疗的，本病例也有这部分意思。
本病例开始就有两个几本诊断倾向：1、慢性眼内炎，2、免疫性反应。开始看这个患者囊袋内块状混浊物，其他医生看了肯定是认为皮质没吸除干净，造成晶体皮质过敏。但是这是一个高端晶体植入的患者，我们都是常规反复抛光前后囊的，不太可能留有这么多皮质，因此，不支持皮质过敏。而且另一只眼也手术了，也没有过敏。
不过要说是感染，也不太典型。患者表现为前房和玻璃体尘样浑浊，前房没有絮状渗出！这个很不符合细菌和真菌感染的特点。此类病例我们首先要排除眼内感染，所以常规会请眼底科等进行全院会诊。眼底科比较倾向于免疫反应，或者叫“迟发性TASS”。
图一：迟发性tass有一些报道，其临床表现也是术后1-3周出现视力下降，前房炎症，晶体周围混浊物等。但是没有非常明显的角膜水肿损伤，玻璃体炎症也不明显。
有一些报道认为迟发性的TASS与亲水性晶体有关，还有一些其他因素。
但是我们用的是疏水性的晶体，所以我本人是不太倾向于迟发性TASS的。因此，还是感觉像弱毒性细菌或真菌感染。因为真菌感染反应不太可能这么轻，所以最后决定先玻璃体腔注射一次抗生素观察。因为眼底科专家确认眼底没有任何眼内炎的损害体征，所以同时加上了全身局部激素治疗。
后来打药当天晚上感觉炎症似乎有点加重，又用了一点抗真菌药物，也确实是因为查不到病原菌，以防万一。但是用激素三天后、也就是眼内注药两天后、抗真菌药物一天后患者有了明显好转，视力改善，炎症明显减轻。
图二：入院第三天炎症有所减轻，不清楚是哪个治疗方案起的作用，抗真菌好的可能性不大。但是为慎重起见还是维持原治疗方案观察。
图三：此后炎症继续减轻，视力好转。入院第五天炎症已经明显减轻，判断不可能是真菌感染，因为局部还在用激素，所以，就停了抗真菌药物。
图四：此时仍然面临着是免疫反应还是慢性感染的问题。在此开会会诊，不能达成一致意见。但是肯定视网膜没有感染损害，即使是感染也是弱毒性，免疫因素也可能存在。所以，最后决定尊重眼底科意见，再加上激素全身冲击治疗三天，局部激素和抗生素继续用，全身抗生素也用。治疗三天后继续好转，不过玻璃体始终有一点尘样浑浊。后改为口服激素逐渐减量，局部用抗生素和激素点眼。住院两周后出院观察。
图五：患者出院后口服激素逐渐减量，局部用抗细菌药物和激素眼水，医院复查，管床医生每天联系询问情况，患者情况一直在好转。于半月后复查，房水基本没有细胞和闪辉，囊袋内混浊物明显减少，玻璃体腔内仍有少量尘样闪辉。视力0.5，－1.0DS＝1.0。
图六：眼底检查网膜结构清晰。药物减量，半月复查。
讨论：
1、关于临床经验和“认症”：
在分析病情之前，想谈一下这次的讨论内容，给我印象深刻！尤其是以陈旭主任为代表的几位同道，分析的很有道理。陈旭主任第一印象就是“迟发性眼内炎，痤疮丙酸杆菌所致”！为什么这么肯定呢？因为他上学时见到过。
实际上很多疾病如果我们没有见到过，单凭自己分析想象很难认识。这就是临床经验的重要性。另外，如果不能自己亲眼所见，就应该多读书查资料，在自己的专业深耕，要有积淀。实际上迟发性眼内炎国内外早就有报道，但是因为发病率低，大家都不太注意。当我们看了这些文献后，自然会对这个疾病有清晰的认识。
图七：先看一下国内王文伟的一篇综述文献，说的非常清楚。
痤疮丙酸杆菌导致的特点就是囊袋内斑块状混浊。当我看到这个描述时，基本可以肯定这个病例的诊断了，而且也能解释为什么做了抛光还有这么多混浊物。国外文献描述的也是一样。唯一的问题就是认为这种感染难以根治，容易复发，最后不得不做玻切和晶体取出。
2、如果不认识疾病，就应该根据原则分析治疗，同时会诊。
值得庆幸的是本病例我们按照原则进行了分析治疗，始终把握安全第一，没有眼底损害就药物治疗观察，一旦出现眼底损伤的迹象，立即做玻切处理。
3、现在越来越多的感染病原菌难以用常规方法鉴定，应该及时转变思路，多利用第三方检验机构进行分子生物学检测。目前社会上已经有了这类机构，只是价格贵一点，但是对于特殊病例还是值得做的。
4、这个病例还在持续观察随访中，但是确实不能完全确定诊断。迟发性TASS和迟发性眼内炎的鉴别诊断依据都不充分。如果将来不复发，就可能是迟发性TASS。如果发生复发，那就应该能确诊迟发性眼内炎的诊断了，不过那时候肯定会用PCR进行进一步的确诊。
祝贺福建省第十六次眼科学术会议胜利召开，福建眼科学会在朱益华教授领导下更上一层楼，今年参会人员超过了人！
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