微创玻璃体手术并发症不容忽视
本文原载于《中华眼科杂志》年第5期
经平坦部玻璃体切除术（parsplanavitrectomy，PPV）从Machemer等[1]首次报道以来，发展至今已经成为临床治疗玻璃体视网膜病变的重要手段。手术技术从17G、20G逐步向微创的23G、25G、27G发展。微创玻璃体手术的出现，使手术切口缩小，手术时间缩短，患者术后不适感减少，恢复更快[2,3]。这些优势使微创玻璃体手术得到越来越多的。粗略估计近5年，Pubmed收录的微创玻璃体手术相关研究文章约篇，与至年发表的文章数量相比，增加近50%。眼科医师也更乐于使用微创玻璃体手术治疗各种眼底疾病。自年25G的PPV手术系统问世以来，微创玻璃体手术（23G和25G）在临床的应用持续增多。美国视网膜专家协会的PAT（preferencesandtrends）调查结果显示，年48%受访眼科医师从未使用微创玻璃体手术，年80%受访眼科医师表示曾经至少1次使用25G玻璃体切除系统，但是仍仅有46%受访者经常使用微创玻璃体切除术。仅仅1年后，80%受访眼科医师表示微创玻璃体手术已经成为他们最常用的手术方式[4]。在国内微创玻璃体手术也越来越普及，医院常规的手术方法。然而，目前微创玻璃体手术技术理论上的优势和更新与临床实践存在差距。盲目地追求小切口，而忽略适应证的合理选择，低估手术风险和手术并发症，可能会严重影响手术治疗效果及患者对手术的满意程度。因此，眼科医师必须掌握微创玻璃体手术的优势和局限性，理解微创玻璃体手术的精髓，减少手术并发症，才能以微小的手术创伤，为患者带来最好的治疗效果。
一、微创玻璃体手术并发症并不少见
（一）微创玻璃体手术的优势
与传统20G玻璃体切除手术相比，微创玻璃体手术存在许多优势。例如整体手术时间明显缩短[5]，手术创口小，切口无需缝合，患者主观不适症状较轻，术后炎性反应轻，恢复时间短[6,7]。不需要剪开结膜，可以避免眼表损伤、出血和角膜缘干细胞损伤，对既往已存在角膜或结膜病变的患眼，具有一定的保护作用。此外，对结膜的干扰少，不会对青光眼滤过性手术造成影响[8]。在手术操作过程中，更换手术器械更加方便。相关研究结果显示，微创玻璃体手术后术源性角膜散光度数低于传统PPV[9]。
（二）微创玻璃体手术的并发症及其原因
尽管通过手术器械的改良和手术方式的改进，微创玻璃体手术可以减少手术操作本身给眼局部带来的创伤，但是手术切口小，并不等同于手术并发症少，眼科医师必须对微创玻璃体手术的并发症了然于心。
术中须注意的主要并发症包括灌注液进入脉络膜上腔和视网膜下、晶状体损伤、玻璃体视网膜嵌顿等。随着套管针的使用，灌注液进入脉络膜上腔和视网膜下的风险虽然降低，但是泡状视网膜脱离、曾患脉络膜脱离、再次手术、近期行白内障摘除手术、有外伤史等，仍是该术中并发症的危险因素。PPV术中触碰晶状体是一种严重的并发症，可导致或加速白内障的发生。尽管套管针可以使手术器械更顺畅地进入眼球内，但微创玻璃体手术中触碰晶状体也并不少见，套管针及手术器械触碰晶状体时有发生，穿刺位置太靠前也会增加触碰晶状体的风险。手术过程中，内外压力差可以将玻璃体推到巩膜切口处，引起玻璃体视网膜嵌顿。与传统术式相比，微创玻璃体手术的巩膜隧道相对较长，玻璃体嵌顿可仅发生在巩膜切口内侧，通常不会引起严重的牵拉而导致视网膜脱离，但术中周边玻璃体残留、玻璃体嵌顿与严重的玻璃体视网膜增殖仍是术后视网膜脱离发生的重要原因。
术后并发症须低眼压和眼内炎。眼压低于5mmHg（1mmHg=0.kPa）会对眼部造成多种损伤，包括脉络膜脱离及水肿、角膜失代偿、加速白内障形成、发生低眼压性黄斑病变等。术后发生低眼压的危险因素包括儿童患者、近视眼、眼轴增长巩膜变薄、多次手术等。低眼压的发生有以下3个机制。首先，由于微创玻璃体手术后多不缝合巩膜隧道，发生伤口漏的风险较高，可导致眼内液丢失增加，这与患者年龄小，术中过度切除玻璃体基底部、频繁进行手术器械位置交换、过度眼内操作以及多次手术等危险因素有关。其次，炎性反应可导致睫状体功能不良，而睫状体的间质性水肿可引起前房和睫状体上腔液体交换增加，进一步增加了葡萄膜巩膜外流，共同造成脉络膜上腔液体积聚而引起睫状体脱离。由于新产生的脉络膜上腔可能作为一种屏障，进一步阻碍房水生成，故可加重术后低眼压。再者，前部增殖性玻璃体视网膜病变可使睫状体持续受到牵拉，引起显著的低眼压。
通常术后低眼压的发生率可高达3.8%~20%[10]。大多数术后低眼压患者会在数天内自发缓解，需要手术缝合渗漏巩膜切口的患者不超过1%。持续的低眼压还可以引起脉络膜出血、脉络膜脱离或减压性视网膜病变等，导致暂时性视力损伤。其中，减压性视网膜病变多由术中眼压突然降低所致，典型的临床表现为多量圆形视网膜出血点，具有白色中心的出血点多位于赤道后视网膜。
在术后并发症中还应眼内炎。眼内炎是微创玻璃体手术最严重的并发症。目前，一些多中心对照研究发现微创玻璃体手术后眼内炎的发病率较20G玻璃体切除术明显升高[11,12]，但因尚缺乏有效的临床对照研究结果证实这一结论，故目前尚无定论。整体而言，眼内手术的术后眼内炎发生率为0.1%[13,14],而传统玻璃体切除术，即20G玻璃体切除术眼内炎的发生率相对较低，仅为0.%[15]。由于微创玻璃体手术术后不缝合切口，巩膜隧道开放，因此术后更易发生眼内炎。美国眼科学会公布的数据显示，在例接受20G玻璃体切除手术患者中，仅1例（0.%）发生眼内炎，而在例接受微创玻璃体手术（25G）患者中，有7例（0.%）发生了眼内炎，是20G玻璃体切除手术眼内炎发生率的13倍[16]。
眼内炎一般发生在术后早期，多为5d内，常与凝血酶阴性葡萄球菌感染有关。可以根据普遍特征对微创玻璃体手术后的感染性眼内炎进行诊断，如前房和玻璃体出现炎症细胞、前房积脓、视力下降等。临床特点和手术史对眼内炎的诊断至关重要。然而，由于玻璃体切除手术后的疼痛和炎性反应可能会掩盖症状，因此诊断比较困难。眼内炎患眼的视力预后较差，甚至可能会完全无光感。然而，微创玻璃体手术后眼内炎患者的最终视力可能好于传统20G的PPV术后眼内炎患者[17]。微创玻璃体手术后眼内炎的发生率升高的可能原因：（1）在套管穿刺等过程中将结膜等眼表微生物带入玻璃体腔内的风险增加；（2）巩膜切口自闭不完全而又未缝合，导致术后低眼压、巩膜切口处玻璃体嵌顿，使细菌返流入玻璃体的可能性增加；（3）微创玻璃体手术的灌注压相对较低，眼内稀释或冲洗微生物的液体减少；（4）缺乏结膜下抗生素治疗[18]。
传统PPV术后可能发生的远期并发症，微创玻璃体手术均可能发生，如白内障发展、术后高眼压、视网膜脱离、黄斑水肿、玻璃体腔积血复发、视网膜再脱离等[4,19]。整体而言，这些并发症在传统PPV术后和微创玻璃体术后的发生率接近，但是由于缺乏大样本的临床对照研究，并且手术适应证选择存在差异，缺少标准化的评价标准，故目前尚无可靠的研究结果指出传统PPV术后和微创玻璃体手术后的远期并发症存在差异。微创玻璃体手术中周边玻璃体残留及嵌顿是周边玻璃体牵引与增殖及术后发生视网膜脱离的重要原因。
二、微创玻璃体手术并发症的防范与对策
（一）充分理解微创玻璃体手术的精髓
微创外科一般是指以最小的侵袭或损伤达到最佳外科疗效的一种新技术，而且在外科创伤应激情况下，患者能达到最佳的内环境稳定（局部及全身）。其基本内涵是在整体上最大限度减少对患者的损伤[20,21]。微创玻璃体手术是相对于传统20G玻璃体切除手术提出的概念，即通过手术器械、手术操作和手术方式的改良，减少手术创伤，以期以最小的损伤达到最好的治疗疗效。真正的微创玻璃体手术应该包括围手术期的整个诊疗过程，即手术方式的选择、术中的操作方式和技术、术前及术后护理等各个方面。因此，眼科医师必须充分理解微创玻璃体手术的精髓，合理选择适应证，注意手术操作技巧，加深对术后并发症的认识，掌握各种并发症的处理方法，将微创意识渗透到围手术期的每一个诊疗环节。
（二）合理选择适应证
随着手术器械和手术技术的改进和发展，目前微创玻璃体手术适应证已经基本与传统PPV相似。但是，对于一些极为复杂的眼内疾病、需广泛剥膜和切除较致密眼内组织的手术（如浓厚的玻璃体积血和增殖）、一些复杂的联合手术，则不宜选择微创玻璃体手术。眼科医师需要根据患者的眼部及全身情况，病情及手术复杂程度，决定是否使用微创玻璃体手术，切忌过分追求小切口，而忽略了真正意义的微创手术。
（三）改善围手术期处理，减少并发症
1．积极预防术中并发症：
术中并发症的预防依赖于手术器械的进步和眼科医师手术操作方法的改进和提高。例如，为了预防灌注液进入脉络膜上腔和视网膜下，术者须在拔出套管针插进灌注管打开灌注前仔细检查，以确保灌注在玻璃体腔内；对于有晶状体并且眼轴正常的患眼，在角膜缘后4mm处进行巩膜穿刺、术中避免套管针的过分倾斜，可以避免术中接触晶状体而引发白内障。若患者在微创玻璃体手术前刚进行了无缝合的白内障摘除手术，眼科医师必须特别注意，术中穿刺瞬间眼压增高可能引起角膜缘伤口裂开，而易导致眼压突然降低和出血性脉络膜脱离。因此，穿刺前应缝合角膜切口或白内障摘除手术前先按好套管。灌注管进入眼内之前不要打开，仔细切除切口处的玻璃体，手术结束前仔细检查所有的巩膜切口，对于预防视网膜玻璃体嵌顿均非常重要。
2．及时预防术后常见并发症：
为了防止伤口漏引起术后低眼压，眼科医师在手术操作过程中需要特别注意以下几点：（1）加强伤口闭合：首先，可使用倾斜巩膜穿刺口技术，避免使用垂直于巩膜表面的穿刺口，以保证切口自闭。平行于角巩膜缘以30°~40°切线方向进针，一直达到套管的顶端，之后将套管针向眼内旋转90°完成穿刺，这种隧道样的巩膜穿刺口在拔出套管针后可以更有效地自动闭合。相关研究应用超声生物显微镜观察53例患者的巩膜切口愈合情况，发现在25G微创玻璃体手术后15d，斜行巩膜穿刺技术形成巩膜穿刺口渗漏而出现结膜滤过泡的发生率明显低于垂直巩膜穿刺技术[22]。然而，倾斜穿刺技术巩膜需要具有足够厚度，有严重眼部外伤史、高度近视眼或既往多次内眼手术者，可能不适合这种穿刺方法。其次，套管针穿刺时倾斜进针，使结膜和巩膜切口错位，也可以有效减少术后低眼压的发生。再者，在拔出套管针时可将器械（如导光探头）放在套管中以防玻璃体脱出。（2）彻底检查伤口渗漏：溪流实验、填充物丢失等，若出现结膜下气泡，提示可能存在伤口漏，需要进行切口缝合。（3）手术结束后眼内使用膨胀气体或者空气进行填充，气体的表面张力可以减少眼内液体从巩膜穿刺口流出。（4）增强手术结束时眼压测量的度。（5）伴有低眼压的硅油填充眼，在决定取出硅油前要权衡利弊与得失，否则不宜取出硅油。
为了降低眼内炎的发生风险，眼科医师必须注意围手术期的处理。术前应使用聚维酮碘清洁术野；仔细贴膜，覆盖整个眼睑边缘。避免伤口漏、减少术后低眼压是减少术后眼内炎发生的重要措施。
微创玻璃体手术的出现为眼科医师和相关患者提供了新的治疗选择，并且在临床应用中，已经显示出独特的优势。眼科医师必须掌握微创玻璃体手术的精髓，不能仅仅追求局部完美，更应该建立微创手术的全局观念，权衡手术的微创化和治疗效果，在围手术期合理选择适应证，充分做好术前准备，改良手术操作方式，加强术后护理，这样才能更好地预防和处理并发症，使微创玻璃体手术以最小的创伤获取最佳的治疗效果。
参考文献
赞赏
长按向我转账
受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。
中科品牌影响力企业从事皮肤病白癜风治疗
