云病例罕见肝脓肿转移性眼内炎伴视网膜
病例介绍
患者为56岁男性，有2型糖尿病史8年，血糖控制不佳。近两周出现发热、食欲不振、全身虚弱，急诊就诊时发现高血糖和白细胞增多。因患者右上腹疼痛，查腹部CT提示2.2*2.0cm的肝脓肿，给予静脉注射头孢呋辛（1.5gmq8h）并进一步住院治疗。
住院第四天患者左眼突发视物模糊伴漂浮物感，直接检眼镜下可发现明显的玻璃体炎症和两处局限性的表面不规则、边缘绒毛样的视网膜下脓肿（图1）。患者还伴有左上肢无意识运动和局灶性癫痫发作，头部CT提示右侧硬膜下脓肿。
图1：玻璃体炎症和两处局限的、表面不规则、边缘绒毛样的视网膜下脓肿
住院第五天行平坦部玻璃体切割术（PPV），玻璃体内注射头孢呋辛（2mg/0.1ml）和阿米卡星（0.4mg/0.1ml），未行视网膜切除术。术后，患者两处脓肿逐渐发展为视网膜色素上皮斑块（图2）。后因硬膜下脓肿行颅骨切开术，并静脉注射头孢呋辛（2gmq12h）。血液、玻璃体内和硬膜下脓肿培养均为阴性。患者1年后行白内障手术，左眼视力恢复到6/6（图3）。
图2：术后脓肿边缘逐渐稳固，中央部也有好转，脓肿逐渐变为视网膜色素上皮斑块，中央凹未受影响
讨论
流行病学统计研究表明糖尿病、心脏疾病、恶性肿瘤患者并发内源性细菌性眼内炎（EBE）的可能性高达90%。肝脓肿、脑膜炎、心内膜炎的患者易并发EBE，尤其是糖尿病合并克雷伯杆菌肝脓肿者。本例患者由于血糖控制较差，发生败血症，肝脓肿转移继发视网膜下脓肿。
内源性眼内炎伴视网膜下脓肿患者的治疗和预后取决于其严重程度，如玻璃体炎症的混浊，视网膜下脓肿和渗出的位置和范围。
理论上说，玻璃体切割术的优势在于可以清除感染组织、内毒素；消除玻璃体混浊；收集材料用于培养和选用较好的玻璃体内抗生素。
但是，手术范围越大，更多的渗出物和炎症物质会积聚在视网膜和玻璃体腔内，可能会影响感染进展和炎症爆发的鉴别。如果视网膜下脓肿较大，还需考虑玻璃体切割术结合视网膜切除术，以减少细菌数量，促进抗生素的渗人。术后玻璃体内注射抗生素和适量的激素可减少术后相关炎症的发生。
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