特殊白内障摘除术的抗炎治疗方案
合并葡萄膜炎、糖尿病、高度近视眼、青光眼者，糖皮质激素反应过强者、儿童白内障患者，行飞秒激光辅助白内障摘除术、囊外白内障摘除术或其他复杂白内障摘除术等者，均为术后炎症反应的高危人群，他们在白内障摘除术后发生高眼压、角膜水肿、黄斑水肿、虹膜后粘连和青光眼等并发症的风险较单纯白内障摘除术患者高。为了有效防治术后并发症，于术前和术后使用抗炎药物十分必要。
由于这部分特殊患者的个体差异较大，迄今国内外尚缺乏针对性选择用药的对照研究，故使用抗炎药物的基本原则是结合患者的病情决定给药剂量、途径等，实行个体化治疗；除局部用药外，围手术期应全身使用糖皮质激素等治疗，并采用定期监测血压、血糖、眼压、黄斑情况，定期进行OCT、FFA检查，针对性补钾、补钙、补雌激素等措施，以防范全身应用糖皮质激素可能带来的并发症。
随访频次也要相应增加，除术后1d、1周、1个月、3个月外，应根据具体情况进行调整。对于合并葡萄膜炎的白内障患者，白内障摘除术后可考虑加用睫状肌麻痹剂。
合并葡萄膜炎的白内障摘除术该类患者瞳孔小、虹膜萎缩后粘连、带状角膜病变、虹膜新生血管等解剖异常使手术难度加大，术后炎症反应更重，持续时间更久，尤其因前列腺素等炎性介质大量释放，术后黄斑囊样水肿的发生率显著提高。
参考美国及围际葡萄膜炎学会的指南意见，除晶状体源性急性葡萄膜炎外，合并葡萄膜炎患者白内障摘除术前应积极抗炎治疗，确保术眼炎症反应静止期至少l～3个月。
炎症反应静止的体征为前房浮游物完全消失或仅有轻度房水闪光。手术前后应监测相应指标，并进行角膜内皮、房角镜、眼后节等详细检查。
糖皮质激素被证实对控制葡萄膜炎有效。参考年加拿大成人白内障摘除术实践指南意见川，建议术前3d开始口服泼尼松龙，推荐剂量为0．5～1．0rag／kg，1次／d，配合局部糖皮质激素点眼(4～6次／d)及散大瞳孔。
特殊性质的葡萄膜炎应同时联合使用抗病毒药物、抗生素、免疫调节剂等进行个体化治疗。术后中、重度患者可以酌情给予口服糖皮质激素，推荐泼尼松龙0．5～1．0rag／kg，1次／d，若1周内炎症反应得到有效控制可骤停口服药物，否则应根据炎症反应活动情况逐步减量6，以低于10mg／d的最低剂量维持直至炎症反应稳定控制，同时局部配合糖皮质激素点眼，重症患者则应考虑静脉给药。
围手术期联合使用非甾体类抗炎眼药可维持术中瞳孔散大并稳定血．房水屏障，防治黄斑囊样水肿并辅助糖皮质激素抗炎作用，降低糖皮质激素用量。
对高风险患者可使用数月时间，但应密切监测眼表并发症。若该类患者对侧眼需要手术，则应积极抗炎治疗并手术间隔时间1个月，以确保手术的安全性。对于Behcet病、少年儿童葡萄膜炎并发白内障患者，手术医师尤其应给予高度重视。
合并糖尿病的白内障摘除术糖尿病患者术前瞳孔不易散大、术中瞳孔易缩小，易发生虹膜损伤致血-房水和血-视网膜屏障破坏、前列腺素释放增加，从而加重术后炎症反应；高血糖患者免疫功能低下，手术切口愈合延缓，术后感染概率增加，发生黄斑囊样水肿的风险也较高。
建议术前1周开始使用非甾体类抗炎眼药直至术后6周，以维持术巾瞳孔散大并可起到镇痛抗炎和预防术后黄斑囊样水肿的作用。术后糖皮质激素眼药的使用方法同单纯白内障摘除术，根据炎症反应情况可适当增加点眼次数。
随访期内密切观察手术切口和角膜上皮情况，并监测血糖以及定期行黄斑OCT检查和眼底血管造影检查。随查眼底病变进展，根据患者的炎症反应程度决定抗炎疗程，若发生严重黄斑水肿则采用针对性治疗，如激光光凝治疗、球内注射曲安奈德或抗VEGF药物等。因对于糖尿病患者全身使用糖皮质激素具有明显升高血糖和抵抗胰岛素作用，故术后应尽量避免全身使用，或在调整降糖药物剂量、密切监测夜间低血糖反应的前提下短期局部使用糖皮质激素。糖尿病患者行白内障摘除术后可加重糖尿病视网膜病变进展，建议术后密切随访观察眼底改变，必要时1～3个月内进行FFA检查。
作者：陈玲，吴医院
来源：我国白内障围手术期非感染性炎症反应防治专家共识（年）.中华眼科杂志.,51(3):-.
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