综述2真菌性角膜炎的药物治疗
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二、药物治疗
1.目前在我国临床常用的抗真菌滴眼液有：
三唑类（azoles)，它可抑制真菌细胞膜上麦角固醇的生物合成，发挥杀菌作用：局部和全身副作用小，但抗真菌作用不如两性霉素B强。主要为0.5%~1.0%氟康唑滴眼液；在我国有普芬和静达这两种商品名的滴眼液，但问题是这两种眼药目前均已停产。
两性霉素B属多烯类抗生素，为广谱抗真菌药，活性强，不易产生耐药性，但刺激性较大。它可损伤真菌细胞的通透性，破坏其正常代谢而抑制其生长。0.25%两性霉素B滴眼液，因眼用制剂不稳定，一直无商品的眼用制剂供临床应用，只能用注射剂现配现用，极大限制了临床的应用。
至今，临床上只剩一种5%那他霉素滴眼液可供应用。那他霉素是一种多烯大环内酯类抗真菌剂。具有广谱、双效的抗真菌作用。它既可以抑制各种霉菌、酵母菌的生长，又能抑制真菌毒素的产生。分子结构上的多烯大环内酯环与真菌（霉菌及酵母菌）的细胞壁或细胞质膜上的麦角固醇反应，导致细胞壁及细胞质膜的破裂使细胞液和细胞质渗漏最终导致死亡，被认为是近年来治疗真菌性角膜炎很有效的药物，但由于进口产品价格昂贵，未能在国内得到普及和应用，可喜的是已有国产且价格相对便宜的产品供临床应用了。但眼用抗真菌滴眼液不断减少与真菌性角膜炎发病率不断上升的现状相比形成了十分明显的反差。
另外，伏立康唑作为一种新型的唑类抗真菌药物，其抗菌谱广，FDA批准其用于严重的曲霉菌、足放线菌和镰孢菌感染的治疗。其口服生物利用度高，穿透力强，在血浆、房水和破璃体均能达到大部分眼部分离真菌的体外实验治疗质量浓度。前瞻性的临床研究表明的伏立康唑滴眼液局部应用显示出强大的组织穿透力和高生物利用度，在房水和玻璃体中均能达到较高的药物质量浓度，房水药物质量浓度超出绝大多数敏感真菌的最低抑菌浓度，但目前没有眼用制剂。伏立康唑可以通过局部点眼（1%)、角膜基质内注射0.1ml(mg/L)、前房内注射0.05ml(mg/L)、破璃体注射0.1ml(1g/L)、口服及静脉滴注等多种途径给药，对常规治疗无效的真菌性角膜炎和（或）真菌性眼内炎显示出较好的治疗效果和安全性，这可能是真菌角膜炎治疗的福音。
我国多个角膜病研究中心的资料显示，真菌性角膜炎的致病菌属主要是镰刀菌，其次为曲霉菌和链格胞霉菌等，大多数镰刀菌对氟康唑不敏感。故对诊断明确的真菌性角膜炎患者单纯应用氟康唑治疗是不够的。
2.早期联合抗真菌药物治疗是非常必要的：
（1）眼用抗真菌滴眼液一般联合应用2种或2种以上药物，早期要高频率用药，每1~2小时滴眼1次。严重者可加用结膜下注射，特别对儿童点眼不能合作患者，可给予0.2%氟康唑注射液0.5~1.0ml结膜下注射，能收到良好效果。
（2）全身用药：
在局部用药同时口服三唑类药物伊曲康唑，每日1次，每次0-2g，常规用药2~3周，对丝状真菌感染疗效好，全身副作用小；
对严重角膜真菌感染，如伴有前房积脓或可疑眼内炎者，可给予氟康唑注射液静脉滴注，常规每日1次，每次0.2g，首次剂量加倍；
由于两性霉素B注射液副作用较大，故临床已较少应用，如需应用，应注意全身情况。
（3）特殊的用药途径对一些病情严重的患者能收到较好的治疗效果：角膜基质内注射敏感抗真菌药物可用于顽固的真菌性角膜炎的治疗近年也有报道，Pmkash等报道角膜基质内注射0.05-0.10ml浓度为mg/L的伏立康唑，治疗3例常规治疗无效的顽固性深层真菌性角膜炎，病情均好转，溃疡愈合，术中及术后未见明显并发症。局部抗真菌治疗辅以角膜基质内注射敏感抗真菌药物治疗顽固的真菌性角膜炎可能有广泛的应用前景，但角膜基质内注射作为一种有创操作，可能会并发刺穿角膜致角膜穿孔、前房消失、眼内炎等并发症，需操作者小心谨慎，注意无菌操作，并在手术显微镜下进行。另外，对前房积脓多的患者,在前房冲洗过程中可行氟康唑前房注射。
3.在诊断不明的情况下误用糖皮质激素的危害：
目前公认眼部滥用糖皮质激素与真菌性角膜炎有密切的关系，糖皮质激素类药物可抑制组织的抗感染能力，促进真菌的繁殖。研究证明糖皮质激素可通过增加真菌繁殖力和侵蚀力，延长组织修复周期，加重病情。而且长期糖皮质激素性滴眼液也可能导致真菌性眼内感染，也与长期局部应用糖皮质激素导致局部免疫力下降干扰了自身抗炎作用，改变了局部微环境有关系，因糖皮质激素局部或全身应用均可促使真菌感染扩散或复发，必须禁用。
特别强调，对感染性角膜炎在没有明确诊断时，一定要慎用糖皮质激素，因糖皮质激素强化病原菌的毒性或促使非致病菌转变为致病菌的结果，也使原本在角膜内水平生长的部分真菌菌丝变为垂直生长，使真菌角膜炎急剧加重，短期发生穿孔的病例增多。
（未完待续）
原文标题：《我国真菌性角膜炎诊断和治疗中的几个问题》
来源：《中华眼科杂志》
作者及单位：史伟云王婷；山东省眼科医院
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