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干货白内障手术撕囊的动作要领

导语撕囊是双手操作,不是仅仅靠右手用撕囊镊或者截囊针完成的,撕囊包含两部分的内容,第一是要看见囊膜,第二才是把囊膜撕下来。要看见囊膜,就要有良好的红反光,此时必须用左手持齿镊控制眼球的方向,使眼球直视显微镜的光源,才能获得良好的红反光,在撕囊过程中,有时也需要反复调整眼球位置,利用红反光的变化来寻找囊膜。

左手的齿镊应该夹住角巩膜缘或者轻轻将镊子夹住侧切口,就可以控制眼球方向,但不可太用力,以免撕裂结膜或者切口,初学者可能难以注意到双手的操作,有时左手将眼球抵得变形都不自知,从撕囊开始一定要坚持录像,看多了自己的手术自然会双手协调。

撕囊的时候,可以把显微镜的放大率适当调大一些,虽然会损失一部分景深,但是因为撕囊的时候动作基本时在囊膜平面上完成,不需要太好的景深,而又希望看清楚更多的囊膜细节,因此放大一些并不为过。但是要记得在撕囊完成以后及时把放大率小,因为后面的劈核、超声等动作要同时看清角膜内皮层面、虹膜平面和后囊层面,需要良好的景深。撕囊镊的以持笔式握持,用拇指食指和中指控制撕囊镊尖端的移动。撕囊镊除了可以保持平动以外,还可以按照前段的部分作为轴线来旋转,还可以倾斜着画圆撕囊。

粘弹剂的操作:双手操作,左手手掌向下,以拇指+食指中指握住粘弹剂针头与针管的连接处,并控制方向,右手推针拴。之前显微操作原则讲过,要将用力手与控制方向的手分开,左手握住连接处还有个原因,是粘弹剂初推的时候阻力很大,如果针头与针管的连接不牢靠,可能会将针头射出去,直接造成穿通伤。

要点:左手控制红反光,双手持粘弹剂针

撕囊可以有各种角度的起点,也可以按照顺时针或者逆时针的方向进行。各种方式都有各自的理由,无所谓对错,在病人身上撕囊的时候,尽可能按照您“师傅”的方式来撕囊,他几点起始按照什么时钟方向都严格遵守,这样一旦出现纰漏,比较容易接手。在动物眼上练习的时候则可以各种角度和方向都做尝试,但仍然要以一种起点和方向为主,和科研一样,手术练习要排除各种影响因素,尽可能只留下一个变量,于是撕囊的动作是可重复的,优点和缺点都是可重复的,只有稳定出现的错误才是可以被分析的错误,能够被分析出原因的错误,才是可以改正的错误。顺时针的撕囊在6点-9点-12点这半周比较好撕,到达12点-3点-6点半周时,会有撕囊镊挡住一部分囊膜的情况,略微困难一点。逆时针恰好相反,在6点-9点-12点发生遮挡。不失一般性,下面介绍以4点钟起始,顺时针方向撕囊。

做撕囊瓣的起点是第一步,可以用截囊针、撕囊镊或者矛型刀来做。这个动作的目的是使囊膜破裂,并且掀起一个容易夹住的边缘。我学到的方式是使用矛型刀,做侧穿口以后直接戳在晶体前囊的中央,然后用矛型刀的一侧刃向4点方向划出撕囊的半径,最后向5点方向挑起,于是在4点方向形成一个已经向顺时针方向的囊膜裂口,并且囊膜是垂直于前囊平面的,方便下一步夹持。不过这个动作可能是比较少见的,常见的是使用撕囊镊。撕囊镊尖端其实是有刃的,用撕囊镊的尖端压迫前囊的中心,向起点方向,比如4点方向边压边推,用撕囊镊尖端上的刃把囊膜划破,到达半径距离以后,以顺时针为例,张开撕囊镊,左侧镊子向右轻推一下,搓起囊膜,右侧镊子尖端下压一下再闭合镊子夹住囊膜。在使用撕囊镊压迫前囊中心起点的时候,要注意观察一下囊膜受压形成的皱褶,如果四周的悬韧带良好,那么会形成均匀的放射样皱褶,如果某一侧的悬韧带异常,比如断带,那么这里没有相应的牵拉力量,囊膜会很光滑,对于高度近视甚至马凡的病人,可以先用比较钝的钩压一压前囊膜,间接探测一下周边的悬韧带。当夹住起点的囊膜边缘以后,要注意让囊膜折一下,这个动作是镊子垂直夹住囊膜以后,以撕囊镊前部为轴,向右侧旋转一下镊子尖端,使囊膜起始部分平铺到没有撕开的前囊表面上。然后再开始“带着”撕囊。撕囊镊要在前囊表面移动。因为前房类似一个穹顶样的结构,越接近角膜内皮的“房顶”,空间越狭小,越贴近前囊表面,可以移动的范围越大。撕囊和撕纸的动作略有不同,人们习惯撕东西的时候,是把纸条离开纸面向上拉,如果撕囊也是如此,马上就会接近角膜内皮,初学者会觉得“卡住了”不敢乱动。

要点:反折囊膜,在囊膜平面上撕囊

撕囊的用力方向既不是切线方向也不是法线方向,而是两者之间,其实不必去分心记忆应该是什么方向,而应该随时注意改变用力方向,引导着囊膜撕裂,如果发现小了,就稍微向外偏一点,如果大了,就稍微向内偏一点,不过随着夹持点和裂点之间的距离逐渐增大,控制方向的能力逐渐减小,应该在失去控制之前松开当前夹住的囊膜,重新去夹囊膜裂点的根部。也就是换手,初学者多次换手都没关系,逐渐熟练以后再减少,换手的目的是为了去夹住撕囊的裂点根部,夹住那里镊子能够移动的范围是最大的,控制能力也是最佳的。注意在换手的时候,松开镊子的时候一定要有目的的松开,之前讲过显微操作的原则之一,就是要有目的有计划的进行操作,松开囊膜时要把囊膜摆好,立起来,为再次夹住裂点根部做准备。需要注意的是前房内的粘弹剂,如前所述,每一次镊子张开都会引起粘弹剂的流出,所以初学者要经常补充粘弹剂。

要点:夹裂点根部,随时改变方向。

补充粘弹剂的方式是这样,从主切口送入粘弹剂针头,针头要躲开撕开的囊膜,从虹膜表面和没有撕开的囊膜上方行进,到囊膜裂点处,然后缓慢推注粘弹剂,将粘弹剂推到未撕开的前囊上,已经撕下的囊膜会被粘弹剂平铺回去。这个动作也可以用来寻找撕到一半的囊膜,很多时候,撕囊是很难看清楚的,如果一下子突然找不到囊膜了,切忌在原地反复用撕囊镊去夹去寻找囊膜,这种动作会反复骚扰皮质,把皮质和囊膜搅在一起,再也无法分清。正确的做法是发现找不到囊膜了,撕囊镊退出,在确认没有撕开的前囊表面推粘弹剂,逐渐向裂点方向推注,并且仔细观察镜下,撕开的囊膜会是一个较长的连续的柔和的线条向撕囊反方向飘动,如果是被骚扰的皮质,则是镊子划出的较短线条。

要点:当有可能出现自己无法掌控的事情之前,补粘弹剂。

当练习次数逐渐增多以后,就可以有意识的控制换手的位置了。撕囊换手的位置有些区域是需要避免的,比如3点和9点的位置,此处囊膜恰好垂直于撕囊镊的方向,是非常难夹住的,另外就是切口的正下方,有可能看不清楚,初学者应考虑避免。不过根据“倒霉事必然会发生”的墨菲法则,从4点起始撕囊,撕到9点的时候恰好是不得不换手的位置,所以在撕囊的时候要有计划的换手,有意识的控制,不要被迫操作。

要点:偶数点换手,避免3点9点

总结下撕囊的要点:

左手控制红反光,双手持粘弹剂针

反折囊膜,在囊膜平面上撕囊

夹裂点根部,随时改变方向

当有可能出现自己无法掌控的事情之前,补粘弹剂

偶数点换手,避免3点9点

这些要点一次肯定都记不住,记住了反而会干扰自己的操作。应该在理解动作原理的基础上,逐渐总结出自己的优点和问题,让自己的动作是可重复的,优点和缺点都是可重复的,只有稳定出现的错误才是可以被分析的错误,能够被分析出原因的错误,才是可以改正的错误。

从撕囊开始,就应该录制自己的手术录像,拿着自己的录像去请教别人,教授是要问的,同时也要问问与自己相近的同事,特别是年资高1-2年的同事,他们对如何克服具体的困难会有很好的见解。一开始撕囊的时候,特别是头几次,肯定满是错误,这时要总结的不是错误,而是自己做的好在哪里,对在哪里,稳定正确的动作,竖立自信的心态。要精心挑选病人,不要马上做难度大的病人,要挑选红反光良好的病人,建立心理信心。个人的手术适应症,就是自己能够有把握做下来的手术。

来源:百度文库网友cangzhongyi

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