感染性眼内炎如何用药PCV如何实现精准
感染性眼内炎如何用药？PCV如何实现精准
——光明讲堂2016年第一季精彩回顾
利用全国专家主题讲座的络视频会，光明讲堂已逐步成为眼科医师的重要学习平台。自2015年冬季开讲以来，光明讲堂吸引了愈来愈多的眼科医师在此感受名家魅力。2016年第一医院的张明教授、医院的唐仕波教授、医院的魏文斌教授,和解放军306医院的罗灵医师、医院的童剑萍医师、医院的张美霞教授相继登场，在讲堂上将理论讲授与临床实战相结合，包括疾病诊断医治方面，读片、疑问病例和医师最关注问题。
2016年第一期
感染性眼内炎
感染性眼内炎是致病微生物入侵眼内组织、生长繁殖引发的炎症反应，可累及并破坏眼内多种组织，乃至发展为眼球周围炎，医治上极其辣手，常致使视功能伤害乃至丧失，是眼科急症之一。新年第一期的光明讲堂上，张明教授以1例外伤后真菌性眼内炎终究致使眼内容剜除的病例开场，详细论述了“感染性眼内炎”的规范医治。
感染性眼内炎的主要临床表现为眼红、眼痛及视力下落，查体常见眼球充血、前房炎症及玻璃体炎症，乃至出现眶蜂窝织炎（图1）。急性眼内炎多在外伤或内眼术后6周内出现，常见致病菌为表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌；而延迟性眼内炎在6周后产生，常见致病菌为痤疮丙酸杆菌和表皮葡萄球菌。白内障术后急性眼内炎多发生于术后1周内，温带地区致病原几近均由细菌引发，而热带地区有部份为真菌致使。白内障术后慢性眼内炎比较罕见，多由低毒性痤疮丙酸杆菌而至，临床中久治不愈的白内障术后视物模糊及玻璃体腔混浊，要警惕慢性眼内炎的可能。
▲图1.感染性眼内炎临床表现
感染性眼内炎的医治原则是尽快消除病菌，减轻局部炎症反应，争取保住眼球，最大程度挽救患者视功能。药物医治方面，张明教授建议联合使用短效和长效散瞳药物以充分活动瞳孔。初次抗生素医治建议使用万古霉素+头孢他啶，若疑为真菌感染则给予抗真菌药（推荐使用伏立康唑），后续根据药敏实验进行相应调剂。抗生素的运用方式建议局部点眼结合球内注射和全身静脉运用，结膜下注射目前其实不主张。手术医治主要应用于药物医治效果不明显或重度感染性眼内炎患者。前部炎症未累及后段或仅前部玻璃体受累可行前房抗生素灌洗联合玻璃体腔注药，重度眼内炎应尽早行玻璃体切除联合硅油填充。
感染性眼内炎危害巨大，初期有效的预防因此也至关重要。眼外伤的及时有效正确的处理、内眼手术前的结膜囊充分消毒、患者全身情况的记录评估都有助于下降眼内炎的发生率，更好地守护光明。
另外，还约请到解放军306医院的童剑萍医师分别汇报了1例外伤性眼内炎伴球内异物和1例血液病患者CMV感染致使的眼内炎病例，并就病例中的相干问题同张明教授进行了交换。
2016年第二期
瘜肉状脉络膜血管病变
与时俱进——PCV患者的精准医治策略
唐仕波教授认为精准医疗应当包括针对疾病病发机理的各个环节进行有目的和个性化的医治，而精准医疗在PCV医治方面仿佛也可以有所作为。
目前学界普遍认为PCV是wAMD的一种亚型，但其在临床和病理机制方面仿佛比典型的CNV更复杂。大量研究证实VEGF是PCV的重要病发因子，有些PCV病例经过抗VEGF医治后确切取得很好的疗效，但是仍有一些病例单独抗VEGF医治后病情没有得到改良，因而可知VEGF不是PCV病发的唯一因子。唐仕波教授及其团队展开实验，探访PCV与wAMD典型CNV患者的区分和调剂医治方案：分别运用抗VEGF联合曲安奈德（TA）、PDT联合TA或单独TA医治PCV患者，病变改良非常明显（图2）。另外，对中心凹500μm之外的病变，可以采取局部激光光凝。对大出血进入玻璃体腔的患者，也可以进行玻璃体手术医治，如果出血量不太大且其中在后极部可以部份切除，如果大量出血、出现大泡状出血性视膜脱离，则要全部切除。眼内注气也可使视膜下出血移位，以后可联合tPA眼内注射。
▲图2.单独抗VEGF医治不佳后加用TA病例
有的放矢——PCV专家共鸣解读与临床实践
在了解了PCV个体化医治的必要性以后，丁小燕教授结合本身经治病例，对2015年12月举行的PCV海峡专家顾问会上得到的共鸣进行了详细解读，明确了PCV各种医治方案运用的时机。
并不是所有的PCV都需要医治，只有活动性的PCV才需要医治，可以起始采取抗VEGF单药医治，也可以起始即抗VEGF联合PDT医治。如果病变出现以下状态可先单独抗VEGF医治：①中心凹下病灶，瘜肉少（1~2个）或瘜肉小（ICG造影中瘜肉直径＜500μm）；②患者基线视力好（＞0.5）；③患者出血多，遮盖病灶，看不清；④PED高。医治后如果出血吸收后可见病灶，或出现新发或复发病灶，或3次抗VEGF医治后积液延续不退，反复波动或视力不提高，此时应当加用PDT。也可以起始即采取抗VEGF联合PDT医治，适用于该医治方案的患者的特点为瘜肉大（直径＞500μm）或数量多（＞2个），或有波动性强的瘜肉，或有复发的病灶（图3）。
▲图V海峡专家顾问会共鸣
2016年第三期OCT图象深度解读
OCT是目前眼科领域中发展最快的影象学技术，如何准确解读OCT中提供的信息也成为眼底病医生的1大重要课题。第三场光明讲堂上魏文斌教授和张美霞教授分别对OCT图象如何正确规范解读和wAMD患者抗VEGF再医治的OCT图象指征进行了详细讲授。
OCT图象的正确解读
眼科医生在解读OCT图象时，应当主要视察两个方面的变化：①视膜各层是不是出现病变；②视膜层间是不是出现额外的异常结构。首先在视察视膜整体和各层次时，主要视察有没有以下三个方面的病变：①形态、连续性及完整性；②厚度：增厚或变薄；③反射性：反射性的不同代表组织病变性质的不同，硬性渗出常常为高反射，水肿则常常为低反射，通过反射性的不同可以了解眼底病变的性质。在视察视膜层间时，主要视察层间是不是出现黄斑孔、玻璃膜疣、血液成份、积液、新生血管、纤维化、脂质沉淀、高反射点、肿瘤等额外异常结构。
眼科医生还要养成良好的阅片习惯：首先要辨认视膜色素上皮（RPE）层，然后检查RPE层有没有病变（形态、连续性及完整性、厚度），接下来视察RPE层之下的Bruchs膜、脉络膜有没有病变，最后集中精力视察RPE层之上的神经上皮层有没有病变，因为此处层次繁多，变化多端，所以医生应当集中精力仔细分析。
如果想要更好地利用OCT为临床诊疗服务，就要深入理解OCT，牢记7字箴言：①懂：晓得OCT的作用原理；②会：学会操作OCT；③精：了解正常图象；④养：养成良好的阅片习惯；⑤辨：能够辨别异常变化；⑥验：与临床结合验证诊断是不是正确；⑦捷：通过书籍自学或向他人学习等各种捷径学习他人经验。
wAMD患者抗VEGF再医治的OCT特点性表现
抗VEGF医治现在已成为wAMD的一线医治手段，临床医生目前普遍认可3+PRN的医治方案，即前三个月负荷期内每个月注射一次抗VEGF药物，随后的保持期内每个月随访、按需医治。澳大利亚AMD指南和中国共鸣中都对wAMD患者抗VEGF再医治的特点进行了描写，两者的描写中有一个非常重要的共性特点，即判定疾病的活动性至关重要。
OCT有可以预测病变活动性的特点性表现，如①液体，包括视膜内液体、囊样黄斑水肿和视膜下积液；②视膜内出现灰色的高反射团块（GHRL）（图4），与FA中CNV病变渗漏相干，即GHRL出现就预示病变要开始渗漏。GHRL的出现是表明病变开始活动的初期特点，此时OCT上可显示无液体，但GHRL表明新的液体很快出现，此时应当给予立即医治或保证患者能够密切随访；③视膜内出现多个高反射点状物资（HRD）也预示病变处于活动期（图5）。HRD可散布在视膜各层，来源不明，但是对抗VEGF医治反应良好。HRD是视膜下或视膜内液体出现的独立的活动性标志，此时OCT上可显示无液体，但存在HRD表明新的液体很快出现。如果存在HRD，即便无液体存在，也建议再次医治，或确保患者在4周内能够随访。
▲图RL
▲图D
2016年光明讲堂第一季到此结束，请继续关注国际眼科时讯的实时报导，下一季将有更多眼科大咖为您带来更丰富的知识盛宴。
2016年第二季度光明讲堂精彩内容抢先知：
2016年4月20日16::00
讲者：金陈进教授 中山大学中山眼科中心
讲题：干性AMD的诊断与医治
讲者：陆方教授 医院
讲题：激光治疗的注意事项与补救措施
2016年5月18日16::00
讲者：俞素勤教授 医院
讲题：待定
2016年6月22日16::00
讲者：戴虹教授 北京医院
讲题：延迟应对或难治性AMD的医治策略
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LUC
（来源：《国际眼科时讯》部）
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