病例白内障术后囊袋阻滞综合征一例
有双眼近视史。“左眼视网膜脱离”于年3月21日在外院行“环扎+玻璃体切除+注C3F8术”，年1月“左眼老年性白内障”在我院行“左眼白内障超声乳化术”，术中见悬韧带离断，未植入人工晶状体，年6月在我院行“左眼人工晶状体悬吊植入术”。年5月15日因“右眼老年性白内障”在我院行“右眼白内障超声乳化+人工晶状体植入术”，手术顺利。术前A超测量眼轴24.25mm，术中囊袋内植入后房型人工晶状体(AkreosAdapt，美国Bausch＆Lomb公司)，晶状体度数+21D。术后1周、2周裸眼视力均0.6、1个月及3个月裸眼视力均为0.5，矫正视力均-2.50DS→1.0，人工晶状体位正，后囊膜透明，位置正常。
术后8个月开始出现视力进行性下降。术后9个月眼部检查：右眼视力0.1，矫正不应，结膜无充血，角膜透明，前房稍浅，瞳孔圆，约3mm，扩瞳后见人工品状体在位，前囊口机化，连续环形撕囊(continuouscurvilinearcapsulorhexis，CCC)圆，居中，约5.8mm左右，全周覆盖于人工晶状体光学面边缘，人工晶状体后表面与后囊膜之间距离约4mm，内见液体尚透明（图1），轻度闪辉，后囊轻度混浊（图2），向玻璃体腔膨出，玻璃体条状混浊，眼底视网膜平，眼压13mmHg。诊断为右眼囊袋阻滞综合征，右眼人工晶状体眼。
予以Nd:YAG激光后囊膜切开，充分散大瞳孔，将激光准确聚焦于混浊的后囊膜上，逐渐增加激光能量，避免重复击射，避免人工晶状体损伤，膜切开直径4mm，术中见人工晶状体与后囊膜间液体自切开孔流出，后囊膜缓慢贴至人工晶状体后表面。
术后1个月检查：右眼视力1.2，结膜无充血，角膜透明，房水清，瞳孔圆，前房中深，人工晶状体位正，瞳孔区后囊见激光后少许残片，视网膜平，眼压15mmHg。
讨论
囊袋阻滞综合征(capsularblocksyndrome，CBS)，是由于CCC开口被晶状体核或人工晶状体光学面机械性阻塞导致晶状体囊袋形成一密闭的腔隙，及由此并发的如后发性白内障、屈光度改变、继发性青光眼等一系列眼部改变的综合征。患者多表现为前房变浅、视力下降、人工晶状体与后囊膜间隙增大。如果不及时处理，患者可出现眼压升高、视力下降、虹膜后粘连及后囊膜混浊等症状。年Davison第一次报道囊袋阻滞综合征，白内障手术后的这一并发症开始被重视。
年Miyake等根据CBS发生的时间分为术中、术后早期、术后晚期三类。年Kim等根据CBS发生的病因将它分为非细胞性，炎症性和纤维性三类。目前临床多采用Miyake分类方法，术中CBS多由于环形撕囊口相对较小而晶状体核较大导致，最易发生在水分离时，分离速度过快，灌注液进入囊袋使晶状体核快速浮起，机械性阻塞前囊袋口，引起眼压突然升高、前房变浅。严重可导致后囊破裂，晶状体核脱入玻璃体。术后早期CBS多发生在术后两周以内，患者多因视力突然下降就诊，表现为眼压升高、虹膜背隆、前房变浅、屈光度改变，人工晶状体与后囊膜之间出现间隙，内有透明液体填充。原因一般与术中囊袋内黏弹剂吸除不彻底、撕囊口与人工晶状体形成机化膜等有关。
Sugiura等研究发现术后早期CBS囊袋内透明液体的主要成分是透明质酸钠。撕囊口直径比后房型人工晶状体光学面小而导致透明质酸钠存留，透明质酸钠致使囊袋内渗透压增高，房水通过浓度梯度渗入囊袋内使其膨胀形成阻滞。术后晚期CBS多发生在术后数月至数年，多伴有后发性白内障。表现为人工晶状体与后囊膜之间间隙明显增大，后囊膜向后膨出，可被乳白色或半透明液体填充。
本例患者术后3个月囊袋位置未见异常，术后9个月出现视力下降来院就诊，查体见人工晶状体与后囊膜之间出现较大间隙，内见透明液体，考虑为术后晚期CBS。本例患者撕囊口约5.5～6.0mm之间，排除撕囊口过小的因素；术后9个月发生，亦可排除黏弹剂残留的因素。术后晚期CBS的囊袋内液体性质尚未完全清楚。目前较认可的发生机制是由于晶状体前囊膜与人工晶状体光学面紧贴，光学面阻塞CCC的开口，晶状体囊袋皱缩，CCC的边缘前囊下晶状体上皮细胞增生、纤维化加重CCC的开口阻塞。推测可能是晶状体上皮细胞残留在囊袋内，上皮细胞产生的代谢物、IV型胶原或细胞外基质导致囊袋内渗透压呈相对较高状态，将房水吸入囊袋内，造成囊袋内液体积聚、囊袋扩张。
为减少囊袋阻滞综合征的发生，术前应排除全身疾病，尤其是糖尿病。术中应根据所使用的人工晶状体光学面的大小设计合适的环形撕囊口(5~6mm)，术中水分离速度不宜过快，尽量吸除黏弹剂及晶状体皮质，可以将I/A手柄进入到人工晶状体后方进行吸除。Kim等研究结果认为眼轴(axiallength，AL)和后房型人工晶状体的设计对发病有显著影响，对于AL≥25.0mm的患者应定期随访，四个襻的后房型人工晶状体(AkreosAdapt，BauschLomb)与术后CBS的发病率升高有关。
本例患者使用的正是BauschLomb后房型人工晶状体。眼前节OCT可对CBS进行准确诊断，OCT的分辨率高、成像效果好且为无创的非接触测量，可清晰显示角膜形态、前房深度、人工晶状体及后囊的位置，获得人工晶状体至后囊的距离，从而判断人工晶状体与后囊是否贴合紧密。一旦出现CBS应设法切开囊袋使液体引流，虽然CBS发生率只有1%～1.6%，部分患者可自愈，但是对于视力下降或眼压偏高的患者应行Nd:YAG激光治疗，术中精确聚焦于后囊膜上，最大限度降低最低击破能量，避免重复击射，减少人工晶状体损伤。Nd:YAG激光治疗操作简单，视力恢复快，并发症少，是治疗CBS简单、有效、微创的方法。
文献来源：曹久法,史胜,王惕,等.白内障术后囊袋阻滞综合征一例.中国实用眼科杂
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