华厦风采李文生教授如何炼就患者心目
编者按
多少人还记得，在选择成为一名医生之时，你的职业规划和认识是什么？行至今日，是否可以说一句不忘初心，孜孜不倦，精益求精？年8月26~28日于厦门召开的第二届华厦眼科循证医学论坛上，被患者誉为“完美医生”的厦门大学附属厦门眼科中心李文生教授接受《国际眼科时讯》采访，回顾他从医多年所遭遇的挑战，详述其首创的两步麻醉法微创玻璃体手术的操作关键和效果，以及目前不能用屈光手术矫治超高度近视眼治疗的联合手术新方法。
救治决策力的提升李文生教授在选择从事医生这个职业目标就非常清晰，即以能够解决目前不能解决的疑难病作为最高目标。在经过20多年的临床历练后，李文生教授在复杂白内障手术及疑难复杂眼底病的治疗方面颇有建树，有很多开先河的创举，被患者誉为“完美医生”，对此他总结认为，高水平医生至少应该具备以下五个方面的能力
1.常见病的诊断及治疗
2.疑难病的诊断及治疗
3.严重并发症的诊断及治疗
4.发明治疗或者诊断疾病的新方法
5.人文关怀
而实际上在临床工作中复杂疑难病太多了，几乎每天都可以看到，对此李文生教授回顾了近二十年来遭遇的挑战：从年起，开始挑战超高度近视眼治疗的新方法；年及年做两例岁白内障手术；年成功抢救药物及激光不能控制的VKH综合征患者；年站立位为极度驼背的白内障患者手术；年目睹球后麻醉时刺破眼球，但却爱莫能助，十年以后的年，他成功抢救了这样的病例；年成功处理白内障手术中晶状体全脱位及爆发性脉络膜出血患者，年成功治疗放弃治疗的视力极差及斜视女孩；年创新性治疗怀孕VKH患者等等。
凡是遇到这样的患者，医生首先考虑的应该是能否给患者带来更大的好处，也就是我们经常说的“患者利益至上”，充分考虑患者的诉求；其次，充分认识疾病的病理生理特点，并且以临床经验和循证医学作为指导；最后，再凭借自己高超的手术技巧为患者解决难题。
经验医学vs循证医学顾名思义，经验医学以个人的临床经验作为临床处理的依据，而循证医学强调在个人临床经验的基础上，既重视个人临床经验又强调采用现有的最佳研究证据，系统地记录治疗结果，从而提高对疾病诊断、治疗及预后的准确性和效果。总之，强调创造、寻找和应用”证据”是经验医学和循证医学最本质的区别。
当临床医师为患者制定治疗方案时，要求临床医师运用临床业务技能和积累的临床经验、患者的要求和临床研究证据，提出需要解决的临床疾病诊断、治疗、预后、预防等问题；根据提出的问题，对文献或数据库进行有效的文献检索、获取最新相关的临床研究证据；评价研究证据的真实性和临床应用的重要性，结合患者的具体情况有效地运用证据解决临床问题，进一步指导临床实践。
虽然我们强调Meta分析和RCT结果为循证医学的“最佳证据”，但不是所有的治疗方法都有这些结果，反过来，绝大多数临床上遇到的问题可能都没有Meta分析和RCT结果，例如罕见病的治疗方法就是如此。怎么办呢?就是李文生教授前文所提到的三点：首先，充分考虑患者的诉求；其次，充分认识疾病的病理生理特点，并且以临床经验和循证医学作为指导；最后，再考虑自己有没有水平解决这个难题。
两步麻醉法微创玻璃体手术的关键首先，按白内障表面麻醉的方法至少点3次表麻药；其次，球结膜注射麻药以后不要马上穿刺，用一个棉签轻轻地在隆起的结膜上按摩一下，三个切口位置共按摩2分钟左右以后再穿刺。这是最关键的一点，从而能够保证在进行穿刺时患者就不会有任何疼痛的感觉了。这样就真正可以做到整个手术过程“无痛”（包括打麻醉时引起的疼痛），所以患者舒服易接受，且完全避免了与全麻、球周、球后麻醉相关所有并发症（刺破眼球、眼心反射和CRAO等）。
什么是循证医学？其核心思想是医疗决策（如医生开处方和制定治疗方案等）应尽量以客观研究结果为依据，应根据现有的最好研究结果（证据）来进行。因此，从这个角度来说，虽然没有RCT的资料，但是李文生教授认为两步麻醉法微创玻璃体手术已经达到了循证医学的核心要求。
超高度近视的治疗选择目前，眼科临床上将近视发病分为低度近视眼（－0.25D～－3.00D）、中度近视眼（－3.25D～－6.00D）、高度近视眼（－6.25D～－9.00D）和超高度近视眼（－9.00D），而且还将高度近视、超高度近视列为病理性近视眼（－6.00D）。
近年来，角膜屈光手术（LASIK）、有晶状体眼的人工晶状体植入（ICL）、屈光性晶状体手术（RLE）等手术方式快速发展，并主要适用于矫正视力较好的高度近视眼患者。其中，角膜屈光手术的适应证为：近视度数－10.00D、角膜厚度μm、手术前矫正视力在0.8以上且无其他眼病及眼科手术史者；ICL的适应证为：近视度数－20.00D，因为超过这个近视度数的话，玻璃体、视网膜以及脉络膜都可能有比较明显的病变，手术以后视力恢复有限，并且手术前矫正视力0.6或者0.8以上，无其他眼病及眼科手术史者；巩膜屈光手术主要用于近视度数不断加深者的患者人群，手术方式主要为后巩膜加固术。
由此可见，当面对以下情况常用近视手术方式具有一定局限性：（1）近视度数－9.00D甚至－20.00D，而且矫正视力只有0.08或者0.1，甚至只有眼前数指的视力；（2）玻璃体明显混浊、视网膜及脉络膜萎缩。目前这类疾病属于眼科的不治之症。对这类疾病李文生教授团队采用透明晶状体吸除联合玻璃体切除术治疗取得了非常好的效果，为生活在黑暗之中的超高度近视眼带来了光明，相关内容不仅在国外发表，而且应邀在埃及开罗举行的第十八届亚非眼科大会（AACO）上做特邀报告。
专家简介厦门大学教授、博士生导师、中华医学会眼科学分会专家会员、中国眼科未来领袖培养对象。中国首位美国眼科与视觉大会（ARVO）青年临床科学家获得者，美国麻省大学眼科及基因治疗研究中心研究员和美国国家眼科研究所客座研究员。
20多年来，主要从事眼底病及白内障方面的临床工作。据美国JCRS杂志报道，是目前世界上惟一完成过两例岁白内障患者的眼科医生。在国内外首创了两步麻醉法微创玻璃体手术和目前不能用屈光手术矫治超高度近视眼治疗的联合手术新方法。
美国视觉和眼科研究学会（ARVO）、美国基因和细胞治疗学会（ASGCT）及美国白内障与屈光手术学会（ASCRS）会员、国家自然科学基金委评议专家、教育部科研基金和科技奖励评审专家、中国眼微循环专业委员会眼底病学组副组长、中国视觉生理专业委员会副主任委员、中国循证医学专业委员会循证眼科学组副组长、中华医学会眼科学分会视觉生理学组委员及白内障学组专家团专家、全国高等院校八年制第三版教材编委（非主干教材主编）、《中华眼科杂志》、《中华眼底病杂志》编委以及IOVS等九家国内外眼科杂志的编委及审稿人。
到目前为止，李教授在国内外刊物上以第一作者或通信作者发表专业论文多篇，其中在Ophthalmology等国际著名刊物发表22篇，总影响因子近60，研究结果被Nature杂志引用；主编出版《循证眼科学》等四部专著，主持16项包括国家自然科学基金和省部级科学研究基金在内的科研课题。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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