我国急性前葡萄膜炎临床诊疗专家共识解
葡萄膜炎是眼科临床常见疾病，其中前葡萄膜炎最为常见。为此，年3月中华医学会眼科学分会眼免疫学组推出了《我国急性前葡萄膜炎临床诊疗专家共识》。近日召开的中国眼底病论坛暨国际视网膜研讨会上，在艾尔建卫星会现场重庆医院杨培增教授、医院杨柳教授、医院张美芬教授结合自己的临床经验，解读共识、分享心得、答疑解惑，本文将一一详述。
主持人：杨培增教授
前葡萄膜炎诊断治疗思路例证——杨柳教授
杨柳教授指出，葡萄膜炎有数种分类方式，临床上多按解剖部位分类，可分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎及全葡萄膜炎，其中前葡萄膜炎最为常见。按组织形态分类，可分为非肉芽肿型葡萄膜炎和肉芽肿型葡萄膜炎。处理上，病因诊断和相应的个性化治疗是最佳方案。
如何正确诊断葡萄膜炎？杨柳教授认为全面的病史采集非常重要，生活习惯及全身疾病史对于葡萄膜炎的诊断有很好的提示作用。眼部检查，如果是非肉芽肿型葡萄膜炎，特发性前葡萄膜炎或HLA-B27相关性前葡萄膜炎可能性大；如果是肉芽肿型葡萄膜炎，则应考虑结节病、结核、梅毒等疾病可能。
实验室检查在葡萄膜炎的诊断中也尤为重要，建议结合病史及临床检查进行有针对性的检查，如对于非肉芽肿型葡萄膜炎，建议检查血尿常规、ANA、HLA-B27等相关指标。同时，荧光素眼底血管造影等影像学检查可以提供更多的信息帮助诊断。
治疗上，局部用药是急性前葡萄膜炎治疗的最主要方式。局部应用的糖皮质激素中，泼尼松龙具有抗炎效力强、起效快、房水中有效药物浓度高等优点，并且其升高眼压的风险小于地塞米松，推荐作为首选用药（图1）。早期可以根据病情采用泼尼松龙局部频点的方式，病情稳定后逐步减量，后期可以改为药效较弱的氟米龙维持治疗。扩瞳治疗中，杨教授建议采取活动性散瞳方式，避免长期单一的长效散瞳治疗。
▲图1.泼尼松龙抗炎效果好
最后杨柳教授分享了她在临床中诊治的6个典型病例，并结合每个具体病例分析了前葡萄膜炎诊断和治疗中的要点。杨教授最后总结认为，葡萄膜炎的诊断需要整体细致的观察和思维，全面的病史采集和充分的体征检查，有针对性的实验室检查、影像手段的应用及相关科室的联合诊治是临床中的“克敌法宝”，而糖皮质激素的局部和全身应用要合理且得当。
我国急性前葡萄膜炎临床诊疗专家共识——张美芬教授
年，中华医学会眼科学分会眼免疫学组推出了《我国急性前葡萄膜炎临床诊疗专家共识》，并发表于《中华眼科杂志》。该共识由杨培增教授执笔，众多眼免疫学会专家委员参与讨论后成文，张美芬教授向听众详细解读了该共识。
前葡萄膜炎占全部葡萄膜炎的50%，临床中最为常见。急性葡萄膜炎一般定义为急性起病，病程＜3月。急性前葡萄膜炎通常起病突然、多为单眼发病，前房闪辉、炎症细胞或渗出为其重要体征（图2）。急性前葡萄膜炎中，非感染性占大多数，主要包括血清阴性关节病变伴发的急性前葡萄膜炎、HLA-B27相关的急性前葡萄膜炎、特发性急性前葡萄膜炎。
▲图2.前房闪辉及细胞
急性前葡萄膜炎的诊断主要依靠典型的临床表现，明确病因首先需要仔细询问病史，包括腰骶部疼痛、周围关节炎、胃肠道不适、泌尿生殖系感染等情况。HLA-B27、ESR、CRP、骶髂关节像等辅助检查非常具有指导意义，同时眼部相关的影像学检查也不容忽视。相关科室会诊以排查全身疾病有助于明确病因。
共识中，急性前葡萄膜炎治疗主要是应用糖皮质激素（如1%醋酸泼尼松龙）滴眼，可以根据炎症程度决定滴药浓度及频率，建议使用复方托吡卡胺散瞳，必要时可应用1%阿托品。张美芬教授强调，急性前葡萄膜炎治疗上不需要使用抗生素或糖皮质激素/抗生素复方制剂，单纯房水闪辉也不需要应用糖皮质激素点眼，治疗过程中要注意监测眼压。
共识同时也指出，急性前葡萄膜炎的治疗中一般不需要全身糖皮质激素的应用，非甾体抗炎药物点眼目前无循证医学证据，另外治疗中也不需要使用免疫抑制剂。一般不需要采用结膜下注射糖皮质激素治疗，对于重症及角膜上皮损伤的患者可以酌情使用。
杨培增教授总结杨培增教授在会议中做总结发言，杨教授谈到，临床中急性前葡萄膜炎的预后相对较好，但处理中还是存在很多问题。共识的推出有助于推进该病的规范化诊治，但是临床中葡萄膜炎的病情往往是千人千面，以共识为指导，结合病情采取个性化的治疗方案才能取得最佳预后。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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