最新约翰霍普金斯抗菌用药指南特殊药物
近期JohnsHopkins发布了年至年抗菌用药指南，该指南主要是针对成人住院患者的治疗建议。限于篇幅现仅摘录其中部分内容分享给大家。文中的药物剂量都为成人剂量。
指南全文共分十个部分，包括前言、抗菌药物限制分级、特殊药物的指南、特殊病原体的指南、微生物信息、多种感染的治疗指南、青霉素过敏等治疗相关信息、感染控制和附录。
特殊抗菌药物指南
该部分共介绍了头孢洛林、Ceftolozane/他唑巴坦、多粘菌素、达托霉素、厄他培南、磷霉素、利奈唑胺、替加环素、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、两性霉素B脂质体、米卡芬净、泊沙康唑、伏立康唑和肺炎疫苗，以及唑类抗真菌药物的相互作用。
1.头孢洛林
头孢洛林是一种头孢菌素，体外对包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在内的金色葡萄球菌、大部分链球菌和多种革兰氏阴性菌都有活性，但是对铜绿假单胞菌、不动杆菌或革兰氏阴性厌氧菌无效。
适应症：MRSA肺炎或其他需要覆盖革兰氏阴性菌的严重感染；万古霉素治疗失败的MRSA导致的菌血症或心内膜炎。
不建议：有其他更经济方案的社区获得性肺炎（CAP）或者皮肤软组织感染（SSTI）；初始治疗。
其他：可能在导致非溶血的情况下，Coomb试验阳性。如果怀疑药物导致的溶血则须停药。
2.Ceftolozane/他唑巴坦
头孢菌素复方制剂，对革兰氏阴性菌和一部分多重耐药菌（MDR）铜绿假单胞菌有效，对耐碳青酶烯肠杆菌科细菌（CRE）无效，体外对部分链球菌和革兰氏阴性厌氧菌有效，对葡萄球菌活性不确定。
适应症：MDR铜绿假单胞菌感染
不建议：复杂腹腔感染（cIAI）或复杂尿路感染（cUTI）的经验性治疗（目前现有的其他药物可用且更经济）
3.多粘菌素
体外对不动杆菌、铜绿假单胞菌有活性，对变形杆菌、粘质沙雷菌、普罗威登菌、伯克菌、革兰氏阴性球菌、革兰氏阳性菌、厌氧菌无效。
适应症：MDR不动杆菌或者铜绿假单胞菌感染
不推荐：单独使用于革兰氏阴性菌敏感的经验性治疗
毒性：肾功能不全、神经肌肉阻滞、神经系统毒性；需每2周监测血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）
4.达托霉素
达托霉素是一种脂肽类抗菌药物，对包括MRSA、耐万古霉素肠球菌（VRE）在内的大部分葡萄球菌和链球菌有效，对革兰氏阴性菌无效。
适应症：MRSA或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）导致菌血症和感染性心内膜炎，且该患者对万古霉素严重过敏或万古霉素治疗失败；VRE导致的肺炎以外的其他感染。
不推荐：肺炎，因其可导致肺泡表面活性物质失活；革兰氏阳性菌的经验治疗；VRE定植的尿路、呼吸道、伤口、引流管
毒性：肌病（CK值10倍于正常值上限且无症状，或5倍于正常值上限有症状）；嗜酸粒肺炎。每周需监测高肌酸激酶（CK），经验性治疗时需更频繁监测。
5.磷霉素
磷霉素是一种合成广谱抗菌药，体外对多数革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌有效，包括大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、VRE等。对不动杆菌没有活性。在美国该药只有口服剂量，药代动力学数据只来源于一次给药。
适应症：替代口服药物和/或对多种药物过敏的非复杂尿路感染（UTI）；VRE导致的非复杂UTI；MDR的革兰式阴性菌导致的UTI的抢救治疗，如铜绿假单胞菌。初始治疗时应做药物敏感性试验。
不推荐：非尿路感染，因药物浓度不足；无症状菌尿。
毒性：头晕、头痛、恶心、乏力、消化不良等
6.两性霉素B脂质体
两性霉素B脂质体和两性霉素B脱氧胆酸盐的治疗剂量有显著不同。因此不可照搬剂量。肾脏疾病终末期和透析患者使用脂质体较为合适。两性霉素为广谱抗真菌药物，对念珠菌、曲霉菌、接合菌、镰刀菌都有活性。
适应症：念珠菌眼内炎、心内膜炎、中枢神经系统（CNS）感染的一线治疗；隐球菌脑膜炎一线治疗；接合菌一线治疗；伏立康唑或泊沙康唑预防性使用导致的中性粒细胞减少性发热；侵袭性曲霉的替代治疗；念珠菌血症、念珠菌腹膜炎的替代治疗。
剂量：
1.念珠菌血症、组织包浆菌病或其他非侵袭性念珠菌感染：3mg/kg/d
2.念珠菌眼内炎、心内膜炎、CNS感染、克柔念珠菌血症：5mg/kg/d
3.丝状真菌侵袭感染：5mg/kg/d
4.粒细胞减少性发热、粒缺的念珠菌血症：3-5mg/kg/d
5.隐球菌脑膜炎：3-4mg/kg/d
毒性：输液相关反应，如发热、寒战等；肾脏损伤，合并其他肾毒性药物时会导致肾损加重；电解质失衡；肺损伤，如胸痛、呼吸困难等；贫血；转氨酶升高。每天监测BUN/Cr、钾、镁、磷，每1-2周监测谷草转氨酶、谷丙转氨酶。
7.泊沙康唑
泊沙康唑是广谱唑类抗真菌药，对念珠菌、曲霉菌、接合菌、镰刀菌体外具有活性。建议使用中进行血药浓度监测。
适应症：联合两性霉素B治疗侵袭性接合菌，联用7天后单独使用；血液系统恶性肿瘤患者的预防；伏立康唑耐药的曲霉菌感染。
不建议：念珠菌血症；粒细胞减少性发热；曲霉菌的一线治疗
毒性：消化系统反应、头痛、转氨酶升高；严重的QT间期延长少见。建议每1-2周监测谷草转氨酶、谷丙转氨酶和胆红素。
8.肺炎球菌疫苗
有两种肺炎疫苗对成人推荐使用，分别是肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）和肺炎球菌结合疫苗（Prevnar13，PCV13）。大部分患者应该序贯使用这两种疫苗，但是不能同时使用。
下面几种情况中两者都可以使用：≥65岁成人；脑脊液漏或者人工耳蜗；功能性或生理性脾缺；先天性免疫缺陷或者HIV等等免疫抑制的患者。但是慢性治疗中的免疫健全的患者不推荐使用PCV13。以上建议适用于19岁以上人群。
9.唑类药物相互作用
唑类药物代谢主要受CYP酶影响。CYP酶抑制剂可以减少代谢，酶诱导剂可以导致体内药物浓度升高。P糖蛋白抑制剂可以减少外排泵导致浓度增加，P糖蛋白抑制剂可以降低吸收。CYP抑制效价：伏立康唑伊曲康唑泊沙康唑氟康唑。
关于特殊病原菌的指南
1.厌氧菌
当有恶臭、感染接近粘膜表面、组织有气体或者厌氧环境应考虑厌氧菌的感染。标本采集需要非常严格。
2.痤疮丙酸杆菌
以下情况应考虑检测该菌：CNS分流感染；人工肩关节感染；其他人工植入物感染。
诊断：若高度怀疑该菌，因其生长缓慢，培养应延长至10-14天；用于培养的标本应选择组织或液体，而不应用拭子；为避免污染，提高检出率应送检多种标本，包括关节液、炎症组织、滑膜等；组织标本同时应送病理。
治疗：青霉素G2-3百万单位IVQ4h，青霉素过敏时可用万古霉素
3.链球菌
（1）α溶血性链球菌
该菌是人体口腔和消化道的正常菌群。单次血培养检出通常代表污染或者暂居菌。
（2）β溶血性链球菌
对青霉素敏感。对克林霉素的耐药率多变，如果需要使用大环内酯或克林霉素治疗时应做药敏。苯唑西林和萘夫西林等抗链球菌药物对MSSA是一线药物，但是对链球菌的效果稍差。四环素类和TMP/SMX对β溶血性链球菌耐药率高，不用于经验性治疗。
4.多重耐药革兰阴性杆菌
该指南中MDR革兰阴性杆菌定义为：对碳青酶烯、氨基糖苷、氟喹诺酮、青霉素、头孢菌素不多于一种敏感，但是定义中未考虑磺胺类、四环素类、多粘菌素和舒巴坦。
MDR铜绿假单胞：Ceftolozane/他唑巴坦或者抗假单胞β内酰胺联合氨基糖苷或者多粘菌素；MDR鲍曼不动杆菌/醋酸钙不动杆菌：β内酰胺联合氨基糖苷或者多粘菌素或者氨苄西林/舒巴坦联合氨基糖苷或者替加环素，严重感染时应考虑联合使用。
肝肾功能正常情况下治疗MDR和CRE感染剂量：
美罗培南：2gIVq8h，滴注时间大于3h
头孢吡肟：2gIVq8h，滴注时间大于3h
头孢他定/头孢吡肟：2gIV1剂（弹丸式给药），大于30min，然后24h持续滴注6gIV
哌拉西林/他唑巴坦：3.gIV弹丸式给药，大于30min；然后3.gIVq4h持续，滴注时间超过4h或者4.5gIVq6h，滴注时间超过4h
多粘菌素：5mg/kg一剂，然后2.5mg/kgIVq12h
氨苄西林/舒巴坦：3gIVq4h（仅适用于MDR鲍曼不动杆菌）
替加环素：-mgIVq12h
Ceftolozane/他唑巴坦：1.5-3gIVq8h
编辑：罗妍
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