外伤性眼内炎的手术治疗
眼内炎玻璃体手术研究(endophthalmitisvitrectomystudy)结论是针对白内障术后眼内炎。外伤性眼内炎因为杆菌感染占25%，因此开放伤后一旦拟诊眼内炎就主张立即实施玻璃体切除手术处理。以下治疗方案仅在不能实施玻璃体切除术时采用。
?抗生素治疗对于已有培养阳性报告但临床用药后依然恶化者应考虑房水及玻璃体的再培养。除非反复培养或染色均呈阳性者，否则应避免反复玻璃体腔内注射。在考虑手术治疗的同时,对拟诊外伤性眼内炎者建议以下的药物疗法。
（1）玻璃体内注射
1）眼内无异物存留:万古霉素1mg加阿米卡星μg。
2）眼内异物存留:克林霉素μg加妥布霉素ug。严重炎症反应:地塞米松~ug。
在不能实施玻璃体手术的情况下，万古霉素lmg或者头孢他啶2.2mg眼内注射后再转入有条件实施玻璃体切除手术的部门，对争取抢救时机和可能非常重要。
（2）结膜下注射
1）眼内无异物存在:万古霉素25mg加妥布霉素20mg。
2）眼内异物存留:克林霉素34mg加妥布霉素20mg。
（3）局部用药
1）眼内无异物存留:头孢唑林mg/ml或万古霉素25mg/ml,4小时1次点眼与加强的妥布霉素14mg/ml,4小时1次点眼交替。
2）眼内异物存留:克林霉素20mg/ml,4小时1次点眼与加强的妥布霉素14mg/ml,4小时1次点眼交替。
3）炎症反应重者:1%醋酸泼尼松在抗生素点眼开始后加点。
（4）全身用药
眼内无异物存留者，万古霉素加妥布霉素:眼内异物存留者，克林毒素加妥布霉素。炎症反应重者:抗生素启用后泼尼松口服。
?拟诊真菌性眼内炎推荐的药物治疗
（1）玻璃体内注射:两性霉素B5μg或氟康唑50μg/0.1ml。
（2）结膜下注射:咪康唑5~10mg或两性霉素BImg。
（3）局部用药:5%natamycin或0.15%两性霉素B每小时1次点眼。
（4）全身用药:kataconazole~mg每日1次口服。
?玻璃体切除术大多数临床医师对外伤后眼内炎还是倾向于采取主动积极的玻璃体手术态度，手术治疗的意义在于:
①及时收集到可靠的玻璃体标本送培养;
②撤除病原微生物赖以繁殖的环境，除去对视网膜有毒害作用的炎症坏死组织和细菌毒性产物，清晰屈光间质;
③减少病原微生物在眼内的数量;
④争取更早地眼内直接用药，增加眼内的药物弥散。
手术的不利方面为:
①加速药物在眼内的清除;
②视网膜裂孔形成;
③其他玻璃体手术的并发症。
手术前准备同玻璃体切除术，并应做以下准备：
①做房水及玻璃体培养的准备;
②眼内异物摘除准备;
③眼内用药。
眼内炎玻璃体切割手术要点:
①标本送培养:在行眼内灌注之前采集房水及玻璃体标本。
②伴有外伤性白内障行晶状体切割时,时刻要小心虹膜,因为这时的虹膜组织相当脆弱，易碎并易出血。如灌注压力低可导致虹膜血管内血液渗漏，应适当提高灌注压。
③玻璃体切割采用低吸力。
④在炎症最稠密区做第2次标本采集送培养及涂片检查。
⑤眼内炎的玻璃体切割应当采取保守态度尽量避免网膜表面操作。
⑥沉积在后极部视网膜前的脓汁用清除“血池”的办法加以清除。
⑦剥膜技术视为禁忌，操作中应当离开视网膜数毫米。
⑧眼内给药一般不主张药物稀释在灌注液中作长时灌注,因为药物对视网膜的毒性,能耐受的最低浓度(如通常使用的1:4单位妥布霉素)和总量尚在探索之中，所以多主张在术毕1次注入。当将灌注针头撤除预置线结扎后,用一锐利的30号针头经扁平部刺入,药物注入玻璃体腔,如注药后眼压仍然偏低应补充注入平衡盐水恢复眼压。
⑨外伤性眼内炎通常在睫状体区的伤道处最重，应将此处的脓疡和伤道内口彻底修整切除，否则睫状体破坏严重,这期增殖也从此处开始。
术后全身、局部及结膜下用药在培养结果报告前参照术前用药方案。获得培养和药敏结果以后应有针对性进行用药方案调整。1%阿托品溶液1日3次点眼。结膜下注射药物中常规加地塞米松2.5mg,每日1次连续5~7天。
作者：马志中
来源：现代眼科手册/黎晓新主编.—3版.—北京：人民卫生出版社，
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