屈光白内障手术一举多得的眼科手术
魏杏红
医院青白科主任
主要研究方向
对眼科常见病、多发病及疑难病的诊疗积累了丰富的临床经验。
毕业于河北医科大学临床医疗系,从事眼科临床工作近二十年,具有扎实的眼科理论知识和丰富的实践经验。对眼科常见病、多发病及疑难病的诊疗积累了丰富的临床经验。擅长诊治先天性、老年性、并发性、外伤性等各种类型的白内障,熟练掌握白内障超声乳化技术、飞秒激光白内障手术,并擅长抗青术后小瞳孔硬核、晶体半脱位等复杂白内障的手术治疗，为众多患者重塑光明。多次参加国内专业眼科整形学术会议，在国家及省级眼科专业刊物发表相关文章数篇。
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前言
白内障手术从复明时代提升到了屈光手术时代。屈光白内障手术和复明白内障手术最大的区别就是不再从单纯治疗白内障的角度来思考问题，而是从解决患者视觉需求、满足患者生活需要的角度来思考问题。前者解决的是疾病，后者解决的则是患者的生活质量。根据患者的需求和眼部条件进行个体化设计是屈光白内障手术的基本原则，丰富的功能性人工晶体是开展屈光性白内障的基础，而飞秒白内障手术技术的进一步应用使手术技术更精准。
白内障手术技术的发展
年，一位伟大的美国眼科Kelman医生发明了超声乳化仪器，开创了白内障手术前所未有的新时代，取得了革命性的进步。超声乳化其手术操作就是在白内障患者的眼角膜上做一个2～3.5mm的切口，然后将晶状体的前面囊膜做一个圆形的撕除，再用高速运动的超声乳化针头产生的超声能量，将里面的白内障的核粉碎成乳糜状的物质，随后医生进行吸除、植入人工晶状体。因超声乳化手术切口小，患者术后的恢复快，出现术后散光的情况也较少，所以在今天也依然是白内障手术的主流手术。可惜，由于可以理解的原因，超声乳化白内障手术在中国的广泛开展和应用是差不多90年代以后的事情，与美国相比，差不多晚了20多年的时间。
年匈牙利的Nagy医生报道了世界上第一例飞秒激光辅助白内障手术的病例并取得成功。通过飞秒激光达到完美的撕囊，减少超乳能量的应用，精确的角膜切口提高了患者的视觉质量和加快了患者的术后恢复。飞秒激光就是在极短时间内的激光脉冲，其与传统的角膜切开手术刀相比，飞秒激光在切开角膜时，切口更小、精准度更高。可以极大提高患者术后的视觉质量,飞秒激光主要用于制作透明角膜切口，晶体前囊膜切开，晶体核裂解以及角膜缘松弛切开矫正散光，飞秒激光前囊膜切开形状、大小及居中性可靠、一致和精准，提高了预估有效晶体位置的能力，还可获得非常准确的角膜切口，降低切口渗透发生率。因此，飞秒激光白内障手术又被业界称为“半个机器人手术”。
通过以上对白内障手术发展历程的介绍，我们对白内障手术有一个大体的了解，可以非常肯定地说，现代白内障手术技术特别是飞秒白内障手术技术为手术以后患者提供了全程视力的技术保障，不管你有没有白内障。但是即使是完美地摘除白内障或者透明晶状体以后，正常眼睛呈一个差不多度的高度远视眼，根本看不清任何东西，所以术后要达到看远、看近都清楚的效果，即屈光性白内障手术，还取决于一个非常重要的环节—必须植入多功能型的人工晶状体。
人工晶体的发展
人工晶体作为眼内晶体的替代物已经有70年的应用历史，人工晶体的发展史也是一部科技的进步史，人工晶体的发展也是经历了几个关键性的阶段，第一个就是PMMA材料不可折叠硬质晶体，也就是有机玻璃制成的硬片人工晶体；第二个阶段是上个世纪90年代出现的可折叠的球面的人工晶体；再就是21世纪初非球面人工晶体的问世，以及在非球面人工晶体的基础上，出现了可以同时解决散光以及老花眼功能性的人工晶体。
英国的Ridley教授受到二战期间部分受伤的飞行员眼内有机玻璃可以长期稳定的存在的启发，以有机玻璃及PMMA为材料设计出第一枚人工晶体。
因为硬质材料的人工晶体不能折叠，所以手术切口至少要做到6mm，才能将人工晶体植入眼内，手术的创伤比较大。所以在上个世纪90年代，由于人工晶体材料的更新，出现了可折叠的软性材料的人工晶体，使手术切口变得更小。
但是球面晶体由于球面像差的存在，所以患者在夜间可能会出现光晕眩光等不良的视觉感受，或者在看周边的时候有变形。非球面晶体应运而生解决了夜间不良视觉干扰。
不管是球面晶体还是非球面晶体，都不能解决术后散光，还有老花眼的问题，所以说植入单焦点人工晶体，术后患者还是不能够完全摆脱眼镜。
为了降低白内障术后对眼镜的依赖，散光矫正型的人工晶体，还有解决老花眼的多焦点的人工晶体，应运而生。
如果白内障手术前发现存在角膜散光，那么在做白内障手术的同时，植入散光矫正型的人工晶体，同时解决白内障，还有矫正散光，这是一举两得的事情。
随着我们年龄的增长，晶体的老化以及调节能力的下降，老花眼是一个正常的一个生理现象。那么我们能不能在治疗白内障手术的同时解决老花眼和近视和远视的问题呢？
答案是肯定的，如果说我们的眼睛条件很好，也就是说我们只是照相机的镜头有问题，底片没有问题的话，那么，通过做白内障手术的同时来植入多焦点人工晶体（包括两焦点、连续视程、三焦点人工晶体）是可以解决老花眼来降低对眼镜的依赖。
一般情况下通过植入单焦点人工晶体，因为只有一个焦点，所以说看远清楚，看近距离或看中距离就不清楚，需要额外借助眼镜。
通过植入双焦点人工晶体，看近距离和远距离清楚，而中距离视力会稍微模糊一些，能够解决大部分近距离用眼需求。
植入连续视程人工晶体，看中距离和远距离会清楚，但是近距离会稍微模糊，部分近距离工作，需要借助眼镜。
植入三焦点人工晶体呢，是很好的模拟了我们人年轻时候的自然眼，近距离、中距离、远距离都很清楚，很大程度上摆脱了眼镜。
屈光性白内障手术能解决什么问题呢？
1.白内障
白内障一个眼科非常常见的疾病，30年以前由于手术技术和人工晶状体方面的限制，主张白内障成熟了以后再做手术。这种30年以前的白内障手术我们称之为复明白内障手术，对设备和手术医生的要求都不算高，只要具备基本显微手术能力的医生都可以完成。而现在白内障手术由于超声乳化、飞秒白内障技术以及折叠型多功能人工晶状体的广泛使用，白内障只要影响生活就可以做手术。现代的白内障手术我们称之为屈光性白内障手术，对设备和手术医生的要求都非常高，不是所有的白内障医生都能够顺利完成这样高要求的屈光性白内障手术。所以，虽然30年以前的复明白内障手术和目前的屈光性白内障手术虽然都叫白内障手术，但是完全不是一回事，差别大着呢。
2.青光眼
青光眼是眼科主要的致盲眼病之一。当患者患有白内障时，特别是随着年龄增加使晶状体发生变性，发生膨胀，使晶状体变大，造成前房变浅，房水排出通道受阻，如果长期得不到治疗，使眼睛内部的压力增高，极诱发青光眼。一旦发生青光眼，若不及时治疗，就会失去复明的机会。在我的门诊中，经常会遇到因白内障引起青光眼失明的患者，非常痛心！不管是我自己的临床经验，还是国内外研究都表明，屈光性白内障手术可以治疗青光眼。因此白内障患者合并青光眼时，或者有发生青光眼的可能性时，不仅要通过白内障手术治疗青光眼，而且还应该早做白内障手术。
3.近视和远视
远视和近视大家都很熟悉，远视就是平行光线经过瞳孔以后物体的成像聚焦在视网膜后，轻度的远视看近处清楚，看远处不清楚；重度的远视看近和看远都不清楚。近视就是平行光线经过瞳孔以后物体的成像焦点在视网膜前，近视患者看远处不清楚，但看近还算清楚。无论是近视还是远视，其病变的原因都是晶状体的调节出现了问题，因此当有远视和近视特别是白内障患者合并近视和远视时，通过置换合适的人工晶状体，也是可以得到恢复的。
4.散光
散光就是物体聚焦的时候，不是一个焦点，而是被分散为多个焦点，导致眼睛看不清楚，有重影。散光主要和角膜的厚度不均匀有关系，因此在治疗散光时可以利用白内障手术中的飞秒激光手术进行角膜切割，从而达到正常的角膜形态，治疗散光。当然还有另外一种方法，就是采用带散光的人工晶状体也可以达到治疗散光的目的。高度的散光，有时需要将两者结合起来应用。
5.老花眼
老花眼和白内障一样，都是老年性、退行性病变。其主要症状就是看远处清晰，看近处模糊，病变的原因也是因为眼睛调节力下降。眼睛的调节主要来自晶状体和睫状肌的调节，但是主要来自晶状体的调节。因此，当晶状体逐渐老化，但是还没有老化到白内障的时（实际上是一个老花眼状态），我们仍然可以通过采用白内障的手术方式（最好采用飞秒白内障手术方式）摘除透明的晶状体，同时植入多焦点人工晶状体来重建晶状体的调节功能，达到治愈老花眼的目的。目前可以选择的多焦点人工晶状体包括全视程、双焦、三焦人工晶状体。根据目前临床观察发现，不管是欧洲还是韩国以及我们自己的临床观察，绝大多数的老花眼做了这样的手术以后，可以达到看远、看近都清楚。
从以上分析可见，屈光性白内障手术是一个神奇的手术方式，它的神奇之处在于做一个手术可以同时解决眼科非常常见的五种疾病，所以我把它称之为“一箭五雕”的眼科手术。这应该在所有外科手术中是不多见的。所以我们应该深入学习并且充分理解屈光性白内障手术的丰富内涵，为更多的白内障、近视和远视、散光和老花眼甚至青光眼患者带来福音！
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