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交感性眼炎一例

本文原载于《中华眼科杂志》年第6期

患者男性,32岁,因左眼外伤后视物不见近半年,于年2医院眼科就诊。既往患者因左眼眼球穿通伤,于年9月和10月分别在外院行2次玻璃体切除联合硅油填充术;年1月左眼硅油取出术后视网膜再次脱离。年2月至我院门诊就诊时左眼视力光感,眼压4mmHg(1mmHg=0.kPa),房水闪光(++),浮游体(++),瞳孔区机化膜,晶状体缺如,视网膜全脱离伴广泛固定皱褶;右眼视力1.5,眼压14mmHg,前节及眼底均大致正常。年3月10日行左眼瞳孔成型+玻璃体探查+剥膜+眼内激光光凝+硅油填充术,术后炎性反应较重,虹膜周切孔膜闭,行2次掺钕钇铝石榴石(neodymiumyttriumaluminumgarnet,Nd:YAG)激光虹膜周切扩孔均未能成功。年1月行左眼虹膜周边切除+瞳孔区机化膜撕除术,1个月后复查时左眼视力20cm手动,虹膜周切孔通畅,视网膜在位,之后患者未来复诊。

年1月14日,患者因右眼视力下降4个月,加重1个月来我科就诊,检查右眼视力0.4,眼压10.8mmHg,前节正常,散大瞳孔后眼底检查可见大小不等的散在黄白色斑点状病灶,自发荧光检查提示病灶处RPE层缺损,FFA所见病灶处透见荧光,黄斑囊样水肿。OCT显示病灶处RPE层中断,其下均匀中低反射实性隆起,黄斑囊样水肿,中心凹旁椭圆体带部分缺失(图1,图2,图3,图4,图5)。左眼视力30cm光感,角膜混浊、带状变性,硅油进入前房,晶状体缺如,余窥不清。诊断:右眼交感性眼炎,左眼角膜失代偿、硅油进入前房。给予口服强的松55mg/d,每2周减5mg,环孢素A50mg,每日2次口服,并定期复查肝肾功能。用药2周后右眼视力即提高至0.6。年7月右眼视力提高至0.8,眼底黄白色病灶显著减少,OCT显示黄斑水肿完全消退,椭圆体带连续性恢复(图6,图7,图8)。继续口服强的松20mg/d,环孢素75mg/d维持治疗。

年1月16日行左眼硅油取出术,手术当日强的松增至80mg/d口服,环孢素A继续75mg/d口服,术后左眼炎性反应控制平稳,手术后3d环孢素A增至mg/d,强的松减至60mg/d并每周递减5mg。术后3个月,左眼炎性反应控制稳定,右眼视力0.8,交感性眼炎未复发,目前强的松20mg/d,环孢素A75mg/d维持治疗。

讨论

交感性眼炎是指眼球穿通伤或内眼手术后,健眼出现的肉芽肿性葡萄膜炎,可导致患者视力丧失甚至摧毁眼球[1],多发生于伤后或手术后5d至66年,其中80%发生在3个月内,90%发生在1年内[2]。眼外伤后交感性眼炎的发病率为0.2%~0.5%,内眼手术后为0.01%[3],玻璃体切除术后为0.06%,多次玻璃体手术可能增加交感性眼炎发病的风险[4]。本例患者曾因左眼球穿通伤行多次玻璃体手术,且术后炎性反应极重,多次出现渗出膜封闭瞳孔区及虹膜周切孔的情况,并行2次Nd:YAG激光扩孔及瞳孔区机化膜撕除术,提示外伤尤其是眼球穿通伤后葡萄膜抗原暴露,加之反复内眼手术后炎性反应重,更需警惕交感性眼炎的发生。

交感性眼炎中激发眼与交感眼具有相似的与免疫相关的病理表现,其发病机制目前尚未完全阐释明确。多数研究认为交感性眼炎是对视网膜光感受器抗原发生的细胞介导的免疫反应。典型的病理学特征为Dalen-Fucks结节,多分布于赤道部,主要位于Bruchs膜和RPE之间,由巨噬细胞、类上皮细胞及一些视网膜色素上皮细胞组成。交感性眼炎发病隐匿,以全葡萄膜炎为多见[5],治疗以抗炎及免疫抑制为主。本例患者右眼交感性眼炎表现为后葡萄膜炎,眼底可见大量Dalen-Fucks结节,后极部甚至黄斑旁亦有受累,黄斑部椭圆体带的缺失提示交感性眼炎中存在光感受器细胞的损伤,经治疗后眼底黄白色病灶大部分平伏,仅残留对应区域RPE缺损,黄斑区椭圆体带连续性恢复,视力提高。交感性眼炎如能早期诊断并给予足量足疗程的治疗,可保存视功能,获得较好的视力预后。

目前认为交感性眼炎发生后,是否摘除激发眼对疾病预后并无影响,因此除非激发眼已无光感或出现萎缩等,摘除激发眼需慎重[6]。对于尚有部分功能的激发眼的治疗干预目前报道较少,Ganesh等[7]曾报道对17例交感性眼炎患者施行白内障摘除手术(16例交感眼,1例激发眼),即使术前炎性反应已控制良好,仍有6例(35.3%)出现交感性眼炎复发。本例患者年8月(末次手术后7个月)出现右眼视力下降,但当时未就诊;年1月14日就诊时临床诊断为右眼交感性眼炎,虽已经出现左眼角膜带状变性、失代偿,硅油进入前房,但考虑到手术取出硅油可能加重右眼炎性反应,故暂缓左眼手术。右眼炎性反应控制半年后,在足量口服泼尼松龙、环孢素A前提下行左眼硅油取出术,术后炎性反应控制平稳,右眼亦未再次出现炎性反应的复发。提示对于尚有部分功能的激发眼,在交感性眼炎炎性反应控制稳定半年后,足量抗炎的情况下仍可进行必要的手术治疗和操作,以期提高患者视功能和生活质量。另外对于外伤眼并经过数次内眼手术,

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