专家共识我国飞秒激光辅助白内障摘除手
作者：中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组
来源：中华眼科杂志年5月第54卷第5期ChinJOphthalmol，May,Vol.54,No.5
版权归中华医学会所有。
白内障为全球范围内首位致盲性眼病，超声乳化白内障吸除术是当今世界认可的主流白内障摘除手术方式。近年来飞秒激光的引入使白内障摘除手术有了进一步发展。飞秒激光白内障摘除手术系统可使透明角膜切口、角膜缘松解切口、环形晶状体前囊膜切开及预劈核操作更加精确，从而优化IOL的位置和术眼的屈光状态，大大提高白内障摘除手术的准确性、有效性及安全性。Meta分析结果显示，相对于传统超声乳化白内障吸除术，飞秒激光辅助白内障摘除手术（femtosecondlaser-assistedcataractsurgery，FLACS）术中使用的超声时间更少、超声能量更低，可减少角膜内皮细胞丢失，减轻角膜水肿，并在撕囊质量方面显示出优越性[1]，且在术后1周和6个月可获得更好的视觉效果，但是两种术式术后1～3个月的视觉效果和术中晶状体前囊膜撕裂、术后黄斑水肿、眼压升高等并发症的发生率并无显著差异[2-3]。我国于年首次引进飞秒激光手术系统，全国有余家眼科机构使用此项技术。在屈光性白内障摘除手术时代，FLACS得到越来越多临床医师的认可和推广。为了进一步规范和指导FLACS，中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组在参考国内外文献的基础上，结合我国国情及实际医疗现状，经过认真、全面、充分的讨论，达成以下共识性意见，以供眼科医师在临床工作中参考使用。
一、一般要求
（一）设备要求
所有设备应通过国家食品药品监督管理局对医疗器械注册证进行审批所需的注册检测，并取得相关证书。
（二）术者要求
手术医师应持有中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书（眼科专业）。建议应具有眼科主治医师及以上职称，具有一定超声乳化白内障吸除术经验和眼科手术经验。
（三）环境要求
手术室的面积和尺寸应符合激光设备要求的参数标准，手术室内空气必须达到原国家卫生和计划生育委员会在《医院消毒卫生标准（GB—）》中规定的Ⅱ类环境空气消毒标准，若飞秒激光与超声乳化白内障吸除术在同一间手术室完成，则需要达到Ⅰ类环境空气消毒标准。手术室温度：18～24℃（恒定于此范围的某一值），相对湿度：＜50％
（不同设备可能要求不同，以达到要求为准）。
二、FLACS的适应证及禁忌证
存在下列情况中任何一项者，不能接受手术：
（1）眼眶、眼睑或眼球解剖结构异常致飞秒激光无法正常操作，如睑裂狭小、眼睑变形；
（2）患者无法主动配合手术，如眼球震颤、术中无法固视配合、头位不能处于正常位置或因全身性疾病不能仰卧者；
（3）合并妨碍角膜压平的角膜疾病（非接触式设备除外）；
（4）合并干扰激光光束的角膜混浊等；
（5）角膜后弹力层膨出，具有角膜破裂风险；
（6）近期反复发作感染性角膜疾病；
（7）前房内存在血液或其他物质（如硅油等）；
（8）低眼压或角膜植入物存在。
存在下列情况中任何一项的患者，术前须经术者全面严密评估，以确定是否行FLACS：
（1）小睑裂；
（2）散大瞳孔直径＜5mm，瞳孔异位；
（3）未控制的青光眼或存在薄壁滤过泡；
（4）大而肥厚的翼状胬肉，较严重的球结膜松弛症；
（5）晶状体明显异位。
（三）特殊应用
1.硬核白内障患者行FLACS，可减少有效超声乳化时间和能量，减轻术后早期角膜水肿，降低角膜内
皮细胞丢失率，视力可更快达到稳定的最佳水平[4]。
2.使用功能性IOL时推荐行FLACS，完美的晶状体前囊膜切开可以保证IOL的位置居中，并且更加稳定，可能取得更好的效果。
3.FLACS对于人工操作困难的浅前房、全白白内障具有明显优势[5-6]。
4.FLACS对于Fuchs角膜内皮营养不良、角膜内皮细胞计数低的患者是一种安全的手术方式，术后发生角膜内皮细胞失代偿的风险降低[7]。
5.对于马方综合征、Alport综合征等晶状体半脱位患者，飞秒激光辅助的原位晶状体前囊膜切开和激光劈核可最大限度减轻晶状体悬韧带的术源性损伤，90%术眼可成功保护晶状体囊袋。对于异位不明显的晶状体半脱位，FLACS较传统白内障摘除手术更安全，具有明显优势[8-10]。但对于脱位范围大、晶状体偏位严重者，晶状体前囊膜切开区域被虹膜遮挡者，不建议采用飞秒激光切开晶状体前囊膜。
6.对于角膜穿通伤导致的晶状体前囊膜破裂或眼部钝挫伤所致晶状体全混浊，采用飞秒激光可实现重复性撕囊，降低手术难度，提升手术安全性[11]。
7.轴性高度近视眼由于眼轴长、前房深、晶状体大囊袋及悬韧带松弛，影响术者对撕囊直径的判断，使用飞秒激光可精确控制晶状体前囊膜撕开的居中性和直径。
对于上述复杂情况患者以及对术后期望值高且经济条件较好的患者，可推荐选用FLACS。
三、术前评估
在行FLACS前应进行全面病史询问和眼部评估，术者术前应对患者进行至少1次详细的眼科检查。
（一）病史
询问并记录全身及眼部疾病、外伤、手术等病史，药物史、药物不良反应及过敏史，了解要求手术的原因和期望值，经济状况、职业、生活及用眼习惯等社会学资料等。
（二）常规眼部检查
1.眼前节：采用裂隙灯显微镜检查散大瞳孔前和散大瞳孔后的眼前节情况。
2.眼后节：使用直接或间接眼底镜检查眼后节情况。
3.视力：检查单眼及双眼裸眼视力和矫正视力。
4.眼压：使用Goldmann压平式眼压计或非接触式眼压计筛查高眼压症及青光眼患者。
5.眼生物学指标测量：判断屈光度数与眼轴长度是否一致，并计算IOL度数。
（三）特殊检查项目
根据患者主诉和症状及常规检查结果，必要时进行以下检查。
1.行角膜内皮细胞、角膜地形图、眼前节分析系统等检查，以确定角膜形态。
2.行泪河高度、泪膜破裂时间（BUT）、泪液分泌试验（Schirmertest）、泪膜光学等干眼检查。
3.行对比敏感度和眩光敏感度检查。
4.行眼后节OCT检查。
四、围手术期用药
围手术期用药参照《关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议（年）》[12]、《我国白内障围手术期非感染性炎性反应防治专家共识（年）》[13]和《我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识（年）》[14]。建议术前点用非甾体类抗炎药，术后出现干眼症状者，酌情加用人工泪液[15]。
五、操作流程
1.选择患者并保证患者均知情同意。
2.术前点用散大瞳孔药物联合非甾体类抗炎药（具体见后）。
3.固定头位，术眼眼表麻醉。
4.设置激光，捕获高分辨率广角前节图像。激光参数设置的顺序为角巩膜缘定位、主切口及侧切口位置、晶状体前囊膜切开位置居中性及直径、晶状体前囊膜切开厚度、劈核厚度、切口长度与深度以及形状。激光治疗前强调对手术相关参数进行最优化处理，应个体化综合衡量患者并进行合理选择，从而实现本技术的最优化临床效益。连接设备的显像系统，并在整个手术过程中保持眼部的稳定状态。
5.激光制作晶状体前囊膜切口。
6.激光预劈核。
7.制作透明角膜切口及角膜松解切口（非必需）。
8.超声乳化白内障吸除及IOL植入。
注：使用FemtoLDVZ8系统，晶状体前囊膜切
开可以在预劈核之后。
六、操作过程
（一）晶状体前囊膜切开
飞秒激光晶状体前囊膜切开较手工撕囊更精确，接近环形，居中性好，可重复性和可预测性强，从而可更好地保证IOL居中和°光学覆盖，因此强烈建议在飞秒激光操作中尽量使用激光进行晶状体前囊膜切开，尤其适用于手工撕囊不熟练的术者、经济条件允许植入功能性IOL的患者以及晶状体半脱位患者。飞秒激光晶状体前囊膜切开口直径可根据需要自行设定（4.5～6.0mm），原则为°覆盖IOL边缘，一般建议选择直径为5.0～5.2mm，硬核白内障患者或拟植入可调节IOL的患者需设定较大切开直径（5.5mm），原则为撕囊边缘到瞳孔缘的距离在1mm安全范围内。
（二）预劈核
飞秒激光预劈核的优势在于可减少有效超乳时间和能量释放，从而减轻术后早期角膜水肿和内皮损伤，视力恢复更快[16-17]，尤其对于硬核白内障、角膜内皮病变患者是更安全的选择。但是，飞秒激光对晶状体核的预处理不是必需的，建议对于特殊患者，如乳白色晶状体核、后极性白内障等，可根据实际情况不进行飞秒激光预劈核。飞秒激光预劈核的参数可根据晶状体核的硬度、劈核方式、飞秒激光设备等因素进行个性化设计。对于Ⅳ级及以上硬核白内障，强烈建议采用飞秒激光预劈核，可将晶状体核劈成6块。因后极性白内障飞秒激光处理后气泡较多，水分离后晶状体后囊膜易破，暂不建议使用飞秒激光预劈核操作。飞秒激光处理前眼前节扫描不清晰时可降低劈核深度。建议在实践中优化劈核参数和手术技巧，以有效降低超声乳化能量。
（三）制作角膜切口
飞秒激光制作透明角膜切口不是必需操作[18]，可根据不同设备和需求自行选择。若采用飞秒激光制作角膜切口，建议操作前将切口设置成两平面或三平面，以提高切口的自闭性。若飞秒激光制作的角膜切口明显前移，可放弃该切口，改用手工切口。对于合并老年环等情况，建议术前进行评估，排除影响飞秒激光切口定位的因素后再决定切口的制作方式。若角膜切口定位困难，可术前在裂隙灯显微镜下标记角巩膜缘位置，严重者放弃飞秒激光制作透明角膜切口。
（四）角膜松解切口
飞秒激光制作角膜松解切口可有效矫正角膜规则散光[19]，较手工制作的角膜松解切口具有稳定、安全、恢复快的优点，短期并发症发生率较低，且无穿透角膜的风险，是矫正低中度角膜散光相对简单、安全的方式[20-22]。飞秒激光角膜松解切口较手工切口可增加切口深度并可避免完全穿通，轴位预测性更好，但切口的中点深度可能比预期靠前，过深的切口可能导致散光过矫，且对于非正交散光可能有欠矫或过矫的风险[23-24]，术后高阶不规则指数增加。对于1.00～1.50D的规则散光及植入矫正散光型IOL仍残余1.00～1.50D角膜散光的患者，可考虑采用飞秒激光角膜松解切口。
七、手术并发症及处理
（一）负压环固定困难及脱落
接触式机型的发生率为1.4%～2.5%不等，可能与结膜松弛、翼状胬肉致接口不密闭或患者突然转动眼球有关。关键在于术前筛选合适的患者。强调术前应通过充分的沟通以指导和教育患者，术中合理精确放置患者接口（patientinterface，PI）并及时判断。处理方式：当发现术中出现固定环脱落，多余结膜组织移向PI区域或PI的结膜固定区域出现皱褶和气泡进入征兆，迅速松开脚踏以终止操作，让患者休息片刻后重新放置固定环。非接触式机型可实时用色环监测提示负压吸引情况，若发现色环局部变黄，可迅速调整PI位置以补充负压，避免出现脱吸而影响激光发射。多次无法固定者，可终止激光操作，直接进行超声乳化白内障吸除术。负压环固定困难及脱落的发生率随术者熟练度和操作例数的增加可逐渐降低，初学者宜选择睑裂较大、配合度较高的患者。
（二）结膜下出血
负压固定等机械因素导致球结膜下小血管破裂出血，与设备固定界面类型、负压吸引次数、术者熟练程度、患者年龄和配合度相关。术中尽可能降低吸引负压，轻巧操作并缩短操作时间。
（三）飞秒激光操作后瞳孔缩小
因飞秒激光操作后房水中的IL-1β、IL-6和前列腺素等水平升高[25]，瞳孔缩小的发生率可高达32%[26]。严重患者瞳孔缘可遮盖晶状体前囊膜口边缘，从而干扰后续超声乳化操作，并加重术后的炎性反应。为减少飞秒激光操作后瞳孔缩小的发生，推荐术前选择合适的散大瞳孔药物，并联合使用非甾体类抗炎药。建议术前1h内散大瞳孔，使用副交感神经阻断药和交感神经兴奋药混合制剂（如复方托吡卡胺）联合局部非甾体类抗炎药（术前1d点术眼，3或4次，1次1滴），若无法达到上述时间，应采用强化给药方式[27-28]。飞秒激光操作后立即局部点用1%复方托吡卡胺眼液1滴。对于术中难以散大瞳孔的患者，可采用前房内注射1∶00～1∶稀释的肾上腺素和（或）虹膜牵引器、虹膜扩张环等机械扩大瞳孔的装置散大瞳孔[29]。
对于伴发虹膜松弛脱垂综合征、假性囊膜剥脱综合征、葡萄膜炎、高度近视眼、糖尿病和服用肾上
腺α受体拮抗剂等的白内障患者，尤其应警惕飞秒激光操作后发生瞳孔缩小。此外，应尽量缩短飞秒激光操作和超声乳化制作之间的时间间隔，推荐在飞秒激光操作后15～20min内进行超声乳化手术。
（四）晶状体前囊膜切开不完整或撕裂
FLACS晶状体前囊膜切开不完整的发生率为1.05%～20.00%，不完整部分可通过手工撕囊完成。主要原因为PI下气泡、眼球倾斜、激光能量低、晶状体前囊膜致密混浊等。晶状体前囊膜撕裂比例为0.31%～4.00%，多与前囊膜锯齿状边缘受力不均或前囊膜切开不完整有关。对于截囊不全者应采用手法二次撕囊；对于无法判断晶状体前囊膜是否完全切开者，可进行前囊膜染色后再取出，避免利用撕囊镊或超声乳化手柄突然快速取出前囊膜。若晶状体前囊膜已发生撕裂，则在水分离和超声乳化时应减小负压并轻巧操作，维持前房，同时避开撕裂区，IOL襻也应避开撕裂线位置，以保证手术的安全性和稳定性。随着操作者对技术的熟练掌握，该并发症的比例可下降至0.10%～0.21%。
（五）水分离不完全
飞秒激光预劈核可使水分离水流轨道发生改变，从而使水分离完成困难，并导致转核、劈核及吸皮质困难。相应对策是在水分离时，冲洗针头紧贴并轻挑起晶状体前囊膜边缘，缓慢注水，使水流轨迹紧贴囊膜下走行，避免水流误入核块之间，造成水分离不彻底。
（六）晶状体核块分离不彻底
根据晶状体核块大小、硬度及其他因素，设计个性化的劈核方案。软核采用Chop+Frag/Cyinder技术，可做到无能量释放超声乳化手术；硬核采用Chop6激光预劈核技术[4]，有利于抓核、分核。即使深前房合并硬核白内障无法完全劈开后板层，仍推荐使用飞秒激光预劈核，以达到后续减少超声能量的目的。
（七）角膜切口正下方晶状体皮质吸除困难因飞秒激光垂直、光滑地截断部分晶状体前囊
膜下皮质及角膜切口靠内等原因所致。可设置缩短撕囊口垂直距离参数及改良水分离技术。建议在彻底水分离后分核转动，使用弯头注吸器小心伸入到晶状体前囊膜下进行吸除操作；或采用双手法分开式注吸器。
（八）角膜切口靠内或分离不全
与老年环、角膜血管翳等导致角膜缘定位不准确或飞秒激光穿透不全、负压吸引平面倾斜、眼位偏移、飞秒激光输出能量不稳定等相关。术前仔细筛选符合适应证的患者，并综合术眼的解剖特点进行准确定位和优化参数设置。术中操作时首先确保负压环准确、稳定固定和瞄定。飞秒激光扫描时注意：扫描前确保中心对位和吸引正确，扫描开始时密切观察患者是否固视及是否有负压环边缘水分过多、结膜嵌入负压环等异常情况发生，必要时中止切口操作步骤改用手工切口。术中发现切口分离不全时，应先尝试使用分离器平行于角巩缘小心分离角膜切口，若打开困难则建议手工制作角膜切口。由于中国人群的老年环较为明显，可术前标记协助定位。在进行角膜缘定位时，不宜太过靠后或靠前，导致切口失败或随后超声乳化过程中切口过度水化。
（九）晶状体后囊膜破裂
根据多数术者经验，FLACS晶状体后囊膜破裂率略小于传统超声乳化白内障吸除术。推荐术前保守设置扫描深度，术中注意屏幕显示二维画面的局限性，密切
