中医血浊研究化浊行血汤辨治血浊证的临
导读：血浊证的基本治疗原则是化浊行血，文章讨论了其基本处方化浊行血汤的药物组成、配伍原则和现代药理研究，并提出分别采用行气化浊、清热化浊、散寒化浊、祛痰化浊、补虚化浊的方法治疗不同类型的血浊证，列举了常用药物，以期更好地指导临床实践。
欢迎引用本文：
王新陆,王栋先.化浊行血汤辨治血浊证的临床应用[J].天津中医药,,37(9):-.
WANGXinlu,WANGDongxian.ClinicalapplicationofHuazhuoXingxueDecoctionindifferentiatingandtreatingbloodturbiditysyndrome[J].TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine,,37(9):-.
化浊行血汤辨治血浊证的临床应用
王新陆,王栋先
众所周知，中医学作为中华民族特有的医学理论体系，传承数千年而不衰，至今仍为中华民族的繁衍生息保驾护航，而且这一理论体系在长期的临床实践中不断总结发展，反过来又有效地指导中医临床实践。如此往复，传承不息，屡有创新。血浊理论体系的构建，其最终目的亦是指导现代疾病的临床治疗，以下简述化浊行血汤辨治血浊证的临床应用。
1化浊行血汤是辨治血浊证的基本方药
血浊的基本证候表现为形体肥胖，头脑昏沉，肢体怠惰，嗜卧少动，分泌物或排泄物秽浊不清；胸闷脘胀，恶心纳呆，皮肤油腻，面垢眵多。舌质暗，舌体胖，苔滑腻，脉滑或涩。还可根据不同脏腑病位，出现相应的临床症状。
《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“血浊气涩，疾泻之，则经可通也。”如此可见，浊之在血脉，犹如清清江河污物充斥。欲使河水复清，河道复通，一则清除，一则疏通；欲使血浊自除，血脉复利，则亦需采用清化通利之法，浊去则经脉通畅。因此，血浊证的基本治法是清化血浊。清，使之纯净、洁净之意，惟有清，才能使血液还原其清纯之态，恢复其应有之能；化，使之变化、消化之意，惟有化，才能使血中污物变化为清，消除为净。同时考虑到血浊既成，不仅影响血液的清纯状态，亦必将影响血液的循行状态，导致血液循行迟滞等病理改变，故而拟方化浊行血汤针对血浊证的基本证候进行治疗。亦即在清化血浊的基础上，本着“先安未受邪之地”(叶天士《温热论》)的原则，适当选用行血之药以起到“见血之浊，当知血之滞，故先行其血”的目的。
1.1化浊行血汤方义分析
化浊行血汤是治疗血浊证的基本处方，该方由荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、虎杖、何首乌9味药物组成。
方中荷叶味苦、涩，性平，入脾、胃经，清香升散。《本草纲目》记载：“盖荷叶能升发阳气，散瘀血，留好血。此药易得而活人甚多。戴原礼《证治要诀》云：荷叶服之，令人瘦劣，单服可以消阳水浮肿之气。”能升清阳，祛湿邪，利小便，化浊邪。清阳得升则浊阴自降，湿邪得利则血浊可清。决明子味苦、甘、咸，性微寒。归肝、肾、大肠经。质润，可升可降。《药性论》曰：“利五脏，除肝家热。”《医林纂要》谓之“泻邪浊”。能清肝火，益肾阴，润肠燥，泻浊邪。荷叶、决明子两药合用，通利二便，前后分消，共奏化浊之功。山楂味酸、甘，性微温。归脾、胃、肝经，沉降敛涩。《本草通玄》曰：“山楂，味中和，消油垢之积。”《本草再新》谓之：“治脾虚湿热，消食磨积，利大小便，小儿乳滞腹疼。”能消食积，化瘀滞，降脂祛浊。以上3药，性情平和，均擅清化，用之则浊邪除，血脉清，而又无耗气伤阴动血之虞，共为君药。
水蛭味咸、苦，性平，归肝经。气腥善行，入血破散。咸入血走血，苦泄结，咸苦并行，故能助山楂行血通脉，又能破浊血恶血。而其性亦缓，如《本草经百种录》认为“水蛭最善食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有力而无害也”。同时，《本经》谓其“利水道”，提示有利尿化浊的作用。酒大黄味苦，性寒，归脾、胃、大肠、肝经。沉而降，走而不守。《药品化义》谓之“气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之功”。《本草纲目》云：“大黄……泻脾胃血分之邪，而降其浊气。”能泻实火，攻积滞，解热毒，降浊气，且功善入血，凉血消瘀，化浊与行血之功兼备。赤芍味酸、苦，微寒，归肝、心、脾经。入血分，敛降而微散。《名医别录》谓其：“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠。”《开宝本草》曰：“利小便，下气。”《用药法象》也讲：“赤芍药破瘀血而疗腹痛，烦热亦解。张仲景方中多用之者，以其能定寒热，利小便也。”能凉血热，通经脉，散瘀血，利水气，祛浊邪。以上3药合用，行血活血为主，化浊祛邪为辅，共为臣药。
路路通味苦、微辛，性平，归肝、胃、膀胱经。微香行散。《浙江药用植物志》说：“行气宽中，活血通络，利水。”《本草纲目拾遗》更是讲到：“其性大能通十二经穴，故《救生苦海》治水肿胀用之，以其能搜逐伏水也。”能疏肝气，通经络，祛风湿，利水道。方中用为佐助药，一取其通行全身，十二经脉无处不到，可引君臣药直达病所，共奏化浊行血之功，一取其自身通络利水，除湿化浊之效。虎杖味苦、酸，性寒，归肝、胆经。入血行散。《四川中药志》(年版)载：“清热利湿，活血散瘀，利尿，解毒。”《滇南本草》曰：“攻诸肿毒，止咽喉疼痛，利小便，走经络。”能清热利湿，活血化浊，解毒消肿，尤善用于血浊郁而化热者。何首乌味苦、甘、涩，性微温，归肝、肾经。性和质涩，可升可降。《本草纲目》谓之“滋补良药，不寒不燥，功在地黄、天冬之上”。《药性切用》亦讲：“为平补阴血之良药。”《滇南本草》曰：“入血分，消痰毒。”能补肝肾，益精血，润肠道，消痰浊。方中用为佐制药，一防血浊污脏，耗伤阴血之弊，二防泻浊行血，通利伤阴之嫌。以上3药，或为佐助，或为佐制，协助君臣，共为佐药。
纵观全方，九味相伍，效专力宏，靶向明确，共收清化血浊、行血畅血之效。
1.2化浊行血汤主要药物的药理作用1.2.1荷叶
荷叶的主要有效成分是生物碱类、黄酮类、有机酸类等多种化学成分，其相关药理作用主要有：1)降脂、减肥。有关实验研究证实，荷叶生物碱能显著降低肥胖大鼠的体质量，显著降低高脂血症大鼠血脂指标和酶学指标，并能改善2型糖尿病大鼠的血脂指标，表明荷叶生物碱具有降脂减肥的作用。需要指出的是，在发挥上述作用的同时，实验动物无明显食欲受抑和腹泻等不良反应的发生，表明荷叶生物碱减肥效果良好，无明显毒副作用。2)抑菌。荷叶生物碱在pH6~9之间具有显著的抑菌活性，而且对热稳定，其抑菌作用主要通过强烈的抗有丝分裂作用实现。对绝大多数细菌、真菌和酵母菌抑制作用较强，特别是对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和酵母菌抑制效果尤为突出，而且抑菌效果和环境有关，在碱性环境中强于酸性环境。
1.2.2山楂
山楂的主要有效成分为黄酮类及有机酸类化合物。另外尚含有磷脂、维生素C、维生素B2等，其相关药理作用主要有：1)降血脂。降脂效果肯定，对各种动物的不同高血脂模型给予各种山楂提取物，均有良好的降血脂效果。实验性高脂血症的家兔和乳幼大鼠山楂及山楂黄酮提取物能明显降低血清总胆固醇(TC)含量和脂质在器官上的沉积，能提高动脉粥样硬化(AS)兔血中卵磷脂，表明其对实验性AS有治疗作用。2)降血压。山楂乙醇提取液有较持久的降血压作用，山楂浸剂能降低实验动物的收缩压，其降血压特点缓慢而持久，主要通过扩张外周血管发挥降血压作用。3)对血管、血小板的作用。山楂浸膏与山楂水解物对氯化钾(KCl)引起的血管条痉挛有一定的缓解作用。山楂能促进小鼠肠系膜微循环的恢复。山楂对蟾蜍血管有扩张作用。山楂可抑制体外二磷酸腺苷(ADP)诱导的大鼠血小板聚集。4)助消化。实验大鼠给予山楂煎剂，其胃液分泌量增加，胃消化酶活性增强，脂肪酶促进脂肪消化能力提高，有助消化。山楂醇提液对受刺激的大鼠胃平滑肌活动具有双向作用，收缩状态时可使其舒张，舒张状态时则可使之收缩，并且活动加强。
1.2.3决明子
决明子的主要有效成分是大黄酚、大黄素、大黄素甲醚、芦荟大黄素、大黄酸、决明素、美决明子素等蒽醌类化合物，并含决明苷、甾醇类及硬脂酸、棕榈酸、油酸、亚油酸等，其相关药理作用主要有：1)降血脂。决明子蛋白质和蒽醌苷都能显著降低高脂血症大鼠胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇等指标，提示两者是决明子降脂的主要有效成分，而且其效果相互提高，当两者合用时，疗效更加明显。2)降血压。对麻醉的犬、猫、兔给予决明子浸出液，观察其降血压和利尿作用，效果明显。对自发性高血压大鼠从股静脉给予决明子注射液，可使大鼠的舒张压和收缩压明显降低，其降压效果显著强于利血平，且持续时间较长，对呼吸和心率无影响。3)泻下。决明子的提取物主要是油脂类和苷类等成分，能使燥结便秘模型小鼠的首便时间显著缩短，同时还能增加排便粒数，提高排便质量。
1.2.4制水蛭
水蛭的主要有效成分是水蛭素、抗血栓素、组胺样物质、肝素等，亦含铁、锰、锌等多种微量元素。其相关药理作用主要有：1)抗凝。水蛭素是凝血酶特效抑制剂，它与凝血酶的亲和力极强，可形成一种极其稳定的非共价复合物，反应速度快，在很低的浓度下，就能中和凝血酶。水蛭素可使体外血液凝固时间延长，主要是通过阻止凝血酶对纤维蛋白原发挥作用，还能阻止凝血酶催化的进一步血凝反应，水蛭醇提取物的抗凝作用强于虻虫、桃仁等。2)抗血栓。水蛭素的抗血栓作用主要是溶解血栓，而不是预防血栓的形成。水蛭素可抑制由ADP诱导的血小板聚集，对实验性血栓的形成有抑制作用；能活化纤溶系统，对实验性静脉血栓有溶栓作用。水蛭素对各种血栓均有作用，对静脉血栓和弥漫性血管内凝血(DIC)作用最好。水蛭素抑制动脉血栓剂量比抑制静脉血栓高出5倍。3)抗血小板聚集。水蛭提取物对大鼠循环血中血小板计数无明显影响，但对健康人的血小板聚集有明显抑制作用，主要通过抑制凝血酶同血小板的结合，抑制血小板的释放等发挥作用。4)改善血液流变学。水蛭能降低血液黏度，降低血脂，使血管壁脂质减少，增加血流量；还可降低全血比黏度和血浆比黏度，缩短红细胞电泳时间。
1.2.5酒大黄
大黄的主要有效成分是蒽醌苷和双蒽醌苷，另含鞣酸类物质、有机酸和雌激素样物质。其相关药理作用主要有：1)改善胰岛素抵抗。实验发现，在对2型糖尿病模型大鼠采用大黄治疗后，其胰岛素受体最大结合力明显高于模型组。而胰岛素抵抗的发病基础，正是由于胰岛素受体结合力降低，胰岛素受体信息传递障碍，大黄恰是通过提高胰岛素受体结合力，在受体水平使胰岛素抵抗得以改善，进而使糖、脂质代谢紊乱和高胰岛素血症得以纠正。2)改善血液流变性和降低血脂。大黄可提高血浆渗透压，降低血液黏度，有利于解除微循环障碍，而且有拮抗血栓形成和血小板聚集功能，还可以降低实验动物血脂水平。
1.2.6赤芍
赤芍的主要有效成分是芍药苷、羟基芍药苷、苯甲酰芍药苷、苯甲酰羟基芍药苷等单萜苷类及没食子酸葡萄糖、丹皮酚等多元酚类化合物。其相关药理作用主要有：1)抗凝、抗栓塞。赤芍能在不影响血小板数量的前提下抑制血小板聚集，且抑制作用明显。赤芍煎液能显著延长凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间，有显著的抗凝血作用；可通过激活纤溶酶原变成纤溶酶而促进纤维蛋白溶解，显著抑制血小板血栓和纤维蛋白血栓的形成，具有较强的抗血栓功能。2)降血脂。对动脉粥样硬化家兔模型，赤芍浸膏可明显改善血脂指标，包括降低TC、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)，提升高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。并可使主动脉内膜所含钙、磷脂以及TC等物质显著下降，能明显缩减主动脉斑块面积。3)对心血管的作用。赤芍可扩张小鼠冠状动脉，降低冠脉阻力，增加心肌营养血流量，有明显的抗心肌缺血作用，且对心率无明显影响。
1.2.7路路通
路路通的主要有效成分是路路通酸、齐墩果酮酸、苏合香素丁香烯、桦木酮酸等。其相关药理作用主要有：1)抗炎镇痛。路路通对大鼠蛋清性关节炎肿胀有抑制作用，显示路路通有抗炎作用。桦木酮酸和没食子酸是其发挥作用的主要成分，主要通过降低毛细血管通透性，抑制炎性介质分泌，参与NF-κB信号通路等途径发挥抗炎效应。2)抗肝细胞毒活性。路路通甲醇提取物桦木酮酸对四氯化碳及氨基半乳糖诱导的大鼠肝细胞毒性有明显的保护作用。观察桦木酮酸咪唑类化合物对实验大鼠营养不良肝细胞的作用，发现能减轻细胞溶解性损伤，加快肝实质的修复速度。该生药在台湾作保肝药使用。
1.2.8虎杖
虎杖的主要有效成分有虎杖苷、黄酮类、大黄素、大黄素甲醚、白藜芦醇、多糖等。其相关药理作用主要有：1)降血糖。虎杖治疗糖尿病有效，动物实验显示，虎杖能降低糖尿病的发生率和死亡率。研究表明，虎杖鞣质对葡萄糖苷酶、蔗糖酶、乳糖酶等活性均有不同程度的抑制作用，其降血糖机理可能是通过调控糖苷酶活性实现的。2)对血脂和血液流变的影响。虎杖能明显降低TG、TC和LDL的含量、升高高密度脂蛋白亚类胆固醇(HDL2-C)的含量；虎杖还可提高红细胞的变形能力，降低其聚集性，使血液黏滞度恢复正常。3)抗血小板聚集。虎杖的主要成分白藜芦醇能明显抑制ADP诱导的血小板聚集。而无论在体内或体外，虎杖苷都可以抑制ADP诱导的血小板聚集。白藜芦醇有调节TXA2/PGI2生成的作用，可对抗凝血酶导致的TXA2升高；虎杖苷则能明显抑制TXA2的产生。
1.2.9何首乌
何首乌的主要有效成分有二苯乙烯苷类、蒽醌类化合物等。其相关药理作用主要有：1)降血脂及抗动脉粥样硬化。何首乌煎剂可降低高脂血症动物血清TC、TG、β-脂蛋白含量，升高HDL含量及HDL/TC比值，减少AS斑块形成和脂质沉积。何首乌散剂可降低雄性大鼠血浆TC、TG和β-脂蛋白，并降低主动脉中脂质含量及肝中TG含量。何首乌可提高机体运转和清除胆固醇的能力，降低血脂水平，阻止类脂质在血清滞留或渗透到动脉内膜，从而延缓动脉粥样硬化的发展。2)抗衰老。何首乌水煎剂给老年和青年小鼠喂服，显著增加脑和肝中蛋白质含量，降低老年小鼠脑和肝膜脂过氧化产物丙二醛(MDA)含量，增加老年小鼠脑和肝超氧化物歧化酶(SOD)活性，对青年和老年小鼠脑和肝β型单胺氧化酶(MAO-β)均有明显抑制作用，从而消除自由基对机体的损伤，延缓衰老和疾病的发生。
现代药理研究证实，化浊行血汤的主要组成药物荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、虎杖、何首乌等，对许多现代疾病如高血脂、高血压、代谢综合征等的危险因素以及其基本的病理改变动脉粥样硬化具有较好的防治作用。
2化浊行血汤辨治血浊的分型应用
血浊日久，可损伤人体正气，并能化生气滞、痰湿、寒凝、瘀血、热毒等，故可加扶正、理气、化痰、温阳、活血、解毒之品，以做到随证加减，灵活运用。
2.1气滞血浊
除血浊基本证候的表现外，可兼见胸胁脘腹胀闷疼痛，或走窜疼痛，症状随情绪变化而增减，脉弦等症。
其治法为行气化浊，在化浊行血的基础上加入既入血分又入气分的郁金和香附，以助行气散滞之功。方用行气化浊汤，该方由荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、虎杖、郁金、香附组成。临床应用时还可根据不同部位、病因和病情，选择相应的药物适当加味以加强疗效。如气滞血浊所致头痛、风湿痹痛，可加用川芎；癫痫痰闭、黄疸胆石，可加大郁金用量；中风肢瘫、风湿痹痛、可加用天仙藤；胸痹胁痛、脘腹胀痛，可加用延胡索或甘松；胁痛腹痛、乳房胀痛，可加大香附用量或加用荔枝核；胸痹、痛经，可加用五灵脂；风湿痹痛，可加用姜黄；疮疡痈肿，可加用乳香、没药。
2.2痰湿血浊
除血浊基本证候的表现外，尚可见肢体困重，胸脘痞闷，呕恶纳呆，头晕目眩，咳嗽痰多，舌苔腻，脉滑等症。
其治法为祛痰化浊，在化浊行血的基础上加入化痰祛湿之厚朴、草果。方用祛痰化浊汤，该方由荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、虎杖、厚朴、草果组成。临床应用时还可根据不同部位、病因和病情，选择相应的药物。如痰湿血浊所致的瘰疬痰核、肿瘤毒疮，可加用猫爪草；瘿瘤痰核、呕吐结胸，可加用半夏；瘿瘤痰饮、乳房肿块，可加用海藻；肢体麻木、关节肿痛，可加用白芥子；咽痛咳喘、肠燥便秘，可加用罗汉果；咽喉肿痛、疮疡肿毒，可加用黄药子；胸痹眩晕、肺虚咳喘，可加用银杏叶；咯血吐血、痈疽痔疮，可加用海浮石；脘腹冷痛、呕吐泄泻，可加大草果用量；脘腹胀满、痰饮喘咳、气滞便秘，可加大厚朴用量。
2.3寒客血浊
除血浊基本证候的表现外，尚可见口淡不渴，肢冷蜷卧，面色淡白，尿清便溏，舌淡苔白，脉迟等症。
其治法为散寒化浊，在化浊行血的基础上加入味辛而性温热，善走脏腑或入血分而温里祛寒的鸡血藤、泽兰、吴茱萸、炮姜，以行温里散寒之效。方用散寒化浊汤，该方由荷叶、焦山楂、决明子、制水蛭、路路通、鸡血藤、泽兰、吴茱萸、炮姜组成。临床应用时还可根据不同部位、病因和病情，选择相应的药物加味以加强疗效。如寒客血浊所致的风湿痹痛、肢体瘫痪、手足麻木，可加大鸡血藤用量；血瘀经闭、水肿腹水、痈肿疮毒可加大泽兰用量；痛经出血、脘腹冷痛，可加大艾叶用量；胃寒呕吐、脾虚久泻，可加用灶心土；胃痛吐酸、脾肾虚泻，可加大吴茱萸用量；腹痛腹泻，可加大炮姜用量；腰膝冷痛、神疲阳痿、五更泄泻，可加用附子；少腹冷痛、寒疝痛经、脱疽溃烂，可加用肉桂；疝气疼痛、小腹癥瘕，可加用葫芦巴；口眼?斜、风痰头痛，可加用白附子。
2.4热毒血浊
除血浊基本证候的表现外，尚可见口渴欲饮，烦躁不宁，面红目赤，尿黄便结，舌红苔黄，脉数等症。
其治法为清热化浊，在化浊的基础上加入药性偏寒，而又偏入血分的玄参、紫草，以行清热之效。方用清热化浊汤，该方由荷叶、焦山楂、决明子、赤芍、制水蛭、酒大黄、路路通、虎杖、玄参、紫草组成。临床应用时还可根据不同部位、病因和病情，选择相应的药物加味以加强疗效。如热毒血浊所致的津伤咽痛、瘰疬痈肿，可加大玄参用量；肠燥便秘、内热消渴、骨蒸潮热，可加用生地；血滞经闭、痈肿疮毒，可加用牡丹皮；肝郁胁痛、痛经闭经，可加大赤芍用量；月经不调、血瘀心痛、心悸失眠，可加用丹参；疮疡湿疹，可加大紫草用量；湿疹疥癣、黄疸便血、小便不利，可加用苦参；痈疮肿瘤、热淋涩痛，可加用白花蛇舌草；癥瘕积聚、风疹皮癣、瘙痒痤疮，可加用凌霄花；淋浊带下，杨梅毒疮，可加用土茯苓。
2.5正虚血浊
除血浊基本证候的表现外，可兼见各种正气亏虚的表现。若气虚则可兼见少气懒言，语声低微，疲倦乏力，自汗，舌淡脉弱；若血虚则可兼见面色苍白或萎黄无华，唇色淡白，头晕眼花，心悸失眠，手足麻木，月经量少或延期闭经，舌质淡，脉细无力；若阴虚则可兼见潮热颧红，咽干唇燥，手足心热，尿赤便结，舌红少苔，脉细数无力；若阳虚则可兼见形寒肢冷，面色?白，口淡不渴，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白，脉弱等症。
其治法为补虚化浊，在化浊行血的基础上加入绞股蓝和红景天，具有扶助正气、补益精微的作用。方用补虚化浊汤，该方由荷叶、焦山楂、赤芍、制水蛭、路路通、虎杖、绞股蓝、红景天组成。临床应用时还可根据不同脏腑病变部位、病因和病情，选择相应的药物加味以加强疗效。如正虚血浊所导致的肺虚咳嗽、脾虚纳呆、热毒肿瘤，可加大绞股蓝用量；脾虚带下、血虚血瘀、阴虚咳嗽，可加大红景天用量；神衰盗汗、劳嗽咯血，可加用冬虫夏草；阴虚肺燥、脾胃虚弱、肾精亏虚、内热消渴，可加用黄精；胸痹心痛、心悸怔忡、虚烦失眠，可加用紫丹参或炒酸枣仁；肝肾阴虚及早衰诸症，可加用枸杞子；血虚诸症，可加用熟地黄；阳痿遗尿、肾虚喘嗽、癥瘕积聚，可加用海马；阳痿遗精、腰膝酸痛、久咳虚喘、五更泄泻、夜尿频多可加用补骨脂或益智仁；崩漏带下、虚性阴疽，可加用鹿角胶。
另外，在血浊证的临床治疗之时，还应该充分注意病证结合的原则，根据不同的疾病，配合适当的治疗方法，必要时可选择恰当的援药，以提高临床疗效。
基金项目：王新陆全国名中医传承工作室（鲁财社指[]52号）；国家重点研发计划项目（YFC）；山东省中医药科技发展计划项目（-）。作者简介：王新陆（-），男，全国名中医，教授，博士研究生导师，主要从事中医药治疗内科疾病的临床与基础研究。本期
