病例多管齐下治疗黄斑水肿
导语
黄斑水肿是一种常见的眼底病变，可由多种原发疾病导致。最近，印度的Uparkar医生在RETINA杂志上为我们提供了一例严重黄斑水肿的病例，并由美国的Manning和Mudvari两位医生提供了病例分析，让我们来共同学习。
简述
患者女性，56岁，因左眼视力下降6个月而就诊。患有糖尿病20余年，口服降糖药及使用胰岛素6年，5个月前接受眼底光凝治疗。3年前被诊断为缺血性心肌病，过去2年中接受降脂药和降压药治疗。
患者HbA1C12.4，血甘油三酯水平偏高。眼部检查显示右眼BCVA6/6，左眼指数。双眼眼压均为16mmHg。眼前节检查无特殊。后节检查显示右眼轻微NPDR改变，无黄斑水肿；左眼黄斑渗出，中度糖尿病视网膜病变，可见此前光凝灶（图1A，1B）。谱域OCT示外丛状层严重黄斑水肿。FA示黄斑区灌注良好，但有多个渗漏的微动脉瘤。视网膜中周部存在糖尿病视网膜病变，并有毛细血管重构（图1C）。
图1A为右眼眼底轻微PDR改变；B为左眼严重黄斑区渗出；C为左眼FA中期显示黄斑区多发渗漏点。
患者每月接受1次贝伐单抗眼内注射。然而，复诊发现视网膜水肿及BCVA无明显好转（图2A，2B）。
图2A为谱域OCT示基线穹顶状视网膜增厚，无视网膜下液；B为2次贝伐单抗眼内注射后谱域OCT示视网膜厚度无变化。
讨论
糖尿病性视网膜病变一般为双侧进展性。在此病例中，患者双眼病变极不对称，需要对此进行探讨。可能的原因如下：
1.颈动脉病变，特别是存在缺血性心肌病的病人需要考虑。此前有报道称，单侧颈动脉阻塞对糖网具有保护作用，可能是由于颈动脉血流灌注减少所致。但是，也有研究显示了相反的结果，即严重的颈动脉阻塞反而会加重糖网病变。对存在不对称糖网病变的病人，应注意检查颈动脉多普勒超声；
2.视网膜静脉阻塞。同时存在的轻度CRVO同样会导致类似改变，包括加重黄斑水肿。在这一病例中，左眼的静脉相对更加迂曲、扩张，进行眼底血管造影时应当特别注意静脉充盈时间；
3.外周视网膜缺血。外周部视网膜缺血可导致眼内VEGF水平增高，常导致严重的难治性黄斑水肿，因此广视野血管造影可用于评估外周视网膜灌注情况。
对于糖网合并黄斑水肿的病人，通常需要综合治疗来使病情得到更好的控制。首先，病人需要严格控制血糖、血脂和血压，同时应注意口服降糖药中有没有可能导致黄斑水肿的药物，如噻唑烷二酮类药物。如有此类药物，应当经内科主诊医师评估后尽可能停用。
其次，患者应继续接受每4周一次的贝伐单抗眼内注射。有些病人，特别是黄斑水肿严重的情况下，需要多次注射才能产生反应。如果多次注射反应不佳，可换用其他抗VEGF药物，也可考虑眼内激素注射，或二者联用。
另外，如果广视野血管造影显示眼底存在缺血区域，应当对缺血区进行视网膜光凝，以降低眼内VEGF水平，可在一定程度上减轻黄斑水肿。
如果在接受以上治疗后，黄斑水肿仍未好转，可考虑睫状体扁平部玻璃体切除（PPV），以及术中内界膜剥除。这一手术可减轻对传统治疗方法反应不佳的黄斑水肿。
随访
进一步检查显示，患者颈动脉超声发现5级斑块，但无明显狭窄。眼动脉超声示左眼视网膜中央动脉血流速率增快，但血管外科医生不建议积极介入。
总结
这一病例提示我们，对存在双侧不对称糖网病变的病人，在全面评估全身情况的基础上，应特别注意加重一侧病变的潜在因素或其他疾病，以避免漏诊或误诊。
对于抗VEGF治疗效果不佳的DME病人，应着重分析其抵抗机制，包括原发疾病误诊或亚型不同、其他促血管生成因子或致病通路存在、遗传易感性，以及不同的药理学机制等等；联合其他治疗方法或改变用药方案，可在一定程度上改善抗VEGF治疗抵抗。
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