APVRS丨眼内炎不用怕，这样做就可以
第11届亚太玻璃体视网膜学会大会（APVRS）于年12月8日在马来西亚吉隆坡开幕。来自印度LVPrasad眼科研究所的TaraprasadDas教授在开幕式上发表精彩演讲。《国际眼科时讯》第一时间对Das教授进行了采访。我们基于其在印度的临床经验，就亚洲眼内炎的危险因素、预防和治疗管理方面进行了深入交流。一起来看看Das教授都说了些什么吧！
“无所不在”的眼内炎首先Das教授讨论了亚洲眼内炎的危险因素和预后。Das教授指出，眼内炎可以是任何一种眼内手术的并发症。由于白内障手术是最常见的眼内手术，因此当我们谈到眼内感染，很多时候都与白内障手术有关。尽管如此，我们还是要明白，眼内炎在任何眼内手术后都可能发生。目前已经进行了两项重要的标志性研究：用于研究眼内炎治疗的EVS（EndophthalmitisVitrectomyStudy，眼内炎玻璃体切除术研究）和用于研究眼内炎预防的ESCRS研究。近年来，眼内炎的预后已经大有改善，并且也变得更有可预测性。
即便疗效可观，仍需防患未然眼内炎是白内障手术罕见但是非常严重的并发症，因此针对白内障术后眼内炎的预防显得极为重要。Das教授指出，就目前的发生率来说，眼内炎的确不算高（20世纪40年代发生率为2％，目前为0.05％）。并且我们现在已经知道如何更好地治疗管理感染。根据Das教授目前眼内炎治疗的数据显示，80％的患者视力将改善到0.5（20/40）或更好。尽管如此，如何避免其发生，仍然非常重要。如今的玻璃体切割技术使用小切口和更好的流体动力学，所以大多数眼科医师手术后的感染风险已经急剧下降。Das教授表示，另一个导致眼内炎的危险因素——糖尿病也变得越来越重要。随着糖尿病发病率的增加，许多老年患者会患上糖尿病。同样，真菌性眼内炎的出现意味着单独使用抗生素效果还远远不够。
菌种繁多，针对治疗导致眼内炎的细菌种类繁多，Das教授随后和我们讨论了印度白内障术后眼内炎发生的细菌谱。Das教授指出，不论其原因，革兰氏阳性球菌更常见。EVS研究显示，在导致眼内炎的细菌中，94％为革兰氏阳性球菌，而在ESCRS研究中该数据为95％。但在印度，50％的病例为革兰氏阳性球菌感染，26%~32％为革兰氏阴性杆菌感染，16%~26％是真菌感染。因此治疗需要针对特定的病原体环境。Das教授强调，对于革兰氏阴性杆菌和真菌感染，需要进行更积极的治疗，比如玻璃体切除术、玻璃体内多次注射以及密切的监测。此外，革兰氏阳性病原体，特别是MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）对许多普通抗生素不敏感。但是由于微生物谱的差别，世界各地的治疗方法都有多不同。
必不可少的“过度治疗”目前针对术后眼内炎的治疗已有很大的进展，Das教授概述了手术后眼内炎的最佳治疗。他指出，微生物疾病的确立需要时间（2~5天），所以如果临床症状存在，那临床怀疑便极为重要。针对眼内炎，过度治疗要好于治疗不足。参与手术的眼科医师通常会怀疑炎症，而转诊医师会根据最初的体征来怀疑感染。Das教授与我们分享了他的治疗经验。他会优先考虑感染，防患于未然。对于有症状的眼睛，常规做微生物学玻璃体活检，并于同一天进行玻璃体切割术和玻璃体内注射抗生素。Das教授通常会使用两种抗生素（分别针对革兰氏阳性和革兰氏阴性微生物），如果怀疑是真菌感染，则使用抗真菌药物。当微生物学报告出来以后（1~3天），他将根据检查报告调整治疗方案。关于玻璃体内是否该使用糖皮质激素仍有争议。Das教授在年发表了一篇论文，证明与适当的抗生素联合使用，糖皮质激素不仅不会使病情恶化，反而会更好地控制炎症。在最初的几天，患者每天都会进行检查，直到微生物培养结果出来。如果到第5天眼睛仍然稳定，患者将在1周和2周后重新检查。通常6周以后病情得到解决。
“掘地三尺”，只为除尽真菌最后，Das教授向我们介绍了在真菌性眼内炎的治疗中，早期玻切的作用。Das教授指出，在印度，术后真菌感染的问题尤为重要。因为印度有26％的患者患有真菌性眼内炎，其唯一的治疗方法是玻璃体切割术和抗真菌药物，并可能需要进行多次玻璃体切割和灌洗，以及运用多种玻璃体内抗生素进行治疗。Das教授建议，所有术后真菌性眼内炎患者都需要行玻璃体切除术，并且是更为彻底的玻璃体切除术。真菌常常会隐藏在睫状体的后面，所以术中应该尽可能地查找、切割。关于是否需要移除人工晶状体，目前还存在争议。对于Das教授来说，即使是已被证实的真菌感染，他也不会将人工晶状体移除。但是如果感染在短时间内没有消退，他会将人工晶状体移除，以便于患者的后续治疗。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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