综述认识内源性眼内炎1
内源性眼内炎是指细菌或真菌通过血液循环播散进入眼内,引起葡萄膜、视网膜及玻璃体等眼内组织的炎症[1]。内源性眼内炎的发病率占眼内炎发病率的2%~15%,该病隐匿且进展迅速,可导致眼球萎缩,造成永久性的视力损害。因此,眼科医师应加强对内源性眼内炎的认识,早期诊断、及时使用有效的药物对其进行治疗,以提高内源性眼内炎的治愈率。内源性眼内炎作为全身感染的继发病灶,要求眼科医师加强对全身感染疾病的了解,详细询问病史,了解原发病灶的部位、致病病原体以及抗生素的应用等[3]。笔者对内源性眼内炎的病原学研究结果、临床特征、诊断要点以及治疗和预后认识现状进行述评,旨在提示眼科医师应从整合医学的角度认识内源性眼内炎,通过病史和病原学检查鉴别内源性眼内炎,明确致病病原体及致病菌,有针对性的选择抗菌药物,兼顾全身炎症的控制。
一、从整合医学的角度认识内源性眼内炎
1.内源性眼内炎的易感因素:细菌或真菌侵入血液后可造成菌血症,在患者免疫功能低下时,病原体易于进入玻璃体和房水,迅速引起眼内炎。内源性眼内炎的易感因素:(1)患者常伴有诱发疾病:糖尿病、心脏病、恶性肿瘤、肝硬化及获得性免疫缺陷综合征等;(2)患者常伴有感染病灶:肝脓肿、脑膜炎、心内膜炎、泌尿生殖系统感染、呼吸系统感染及胃肠道细菌感染等;(3)其他导致机体免疫力降低的因素:使用免疫抑制剂(糖皮质激素和恶性肿瘤化疗)、经静脉途径吸毒、近期手术、外伤及高龄等[4]。有研究报道,伴有易感因素的内源性眼内炎患者占总患者数的78.1%~90.0%[5];其中,最常见的诱发疾病为糖尿病,占33%~62%[6];最常见的感染性疾病为肝脓肿[6]。
2.病例分析:医院眼科中心收治的24例(24只眼)内源性眼内炎患者的临床资料,发现79.2%的患者有明确的全身病史。其中,41.7%的患者存在系统性内科疾病或导致全身免疫力降低的因素,包括患有糖尿病的患者4例(16.7%),手术(引产、胆结石、肾结石)后的患者3例(12.7%),连续高强度工作者2例(8.3%),长期服用免疫抑制剂的患者1例(4.2%)。37.5%的患者可查到明确感染病灶,包括肝脓肿2例(8.4%),泌尿系感染2例(8.4%),阴道炎2例(8.4%),口腔感染1例(4.2%),细菌性脑膜炎1例(4.2%),呼吸系统感染1例(4.2%)。66.7%的患者在眼部症状出现前出现发热症状,发热是全身免疫力降低引起菌血症的一种表现。因此,眼科医生应从整合医学的角度全面认识内源性眼内炎,患者常存在导致全身免疫功能降低的疾病或诱因,如果眼科医师忽视对患者全身病史的询问,则易导致误诊和漏诊。
二、内源性眼内炎的常见致病菌
内源性眼内炎分为内源性真菌性眼内炎和内源性细菌性眼内炎。
1.内源性真菌性眼内炎:常见的内源性眼内炎中有50.0%是真菌感染引起的,这些真菌以念珠菌属最为常见,占33.0%~80.0%[7-9];其次为曲霉菌,占11.1%~18.9%[9-11]。其他常见的致病真菌包括:芽生菌属、新型隐球菌、球孢子菌属及分枝孢菌属等。20世纪70年代前真菌性眼内炎较少见。近年来,由于广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素及细胞毒性药物的广泛使用,糖尿病、恶性肿瘤及艾滋病等疾病的增多,真菌感染的发病率也明显增加。其中,以念珠菌所致的感染比例最高,约占53.2%[12-14]。念珠菌是人体的共生菌群,可以寄生于人体体表、口腔及阴道黏膜等部位;同时,它作为一种条件致病菌,念珠菌在人体免疫功能降低时可引起全身感染。
2.内源性细菌性眼内炎:多种细菌可以引起内源性眼内炎,如脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、假单胞菌及埃希杆菌属等。在西方国家,内源性眼内炎的致病菌以革兰氏阳性菌为主,特别是链球菌属[15];而在亚洲人群中,内源性眼内炎的致病菌以革兰氏阴性菌为主,特别是肺炎克雷白杆菌[16]。
3.病例分析:医院眼科中心收治的32例(32只眼)内源性眼内炎患者的临床资料,发现其中有96.9%的患者接受了玻璃体切除术进行治疗,术中获取患者的玻璃体进行病原菌培养,有54.8%的患者培养结果为阳性。其中,有45.2%的患者为真菌感染,白色念珠菌感染者占22.6%,假丝酵母菌感染者占9.7%,西弗念珠菌感染者占6.5%,热带念珠菌感染者占3.2%;有9.7%的患者为细菌感染,肺炎克雷白杆菌感染者占6.5%,浅绿气球菌感染者占3.2%。仅有16.1%的患者房水涂片为阳性,其中有12.9%的患者涂片可见菌丝,肺炎克雷白杆菌感染者占3.3%,涂片可见革兰氏阴性菌。
三、内源性眼内炎的临床特征
1.内源性眼内炎的临床表现:内源性眼内炎的典型临床表现为前房积脓,呈牙膏状;玻璃体混浊,呈绒球状或胶冻样;视网膜或视网膜下的黄白色病灶,边界清楚[17]。内源性细菌性眼内炎一般发展迅速,很快可表现为弥漫性眼内炎,出现持续高眼压、结膜水肿、角膜水肿、前房内大量纤维素渗出、晶状体混浊,玻璃体积脓及瞳孔区黄白色反光等[18-19]。
2.内源性真菌性眼内炎的分期:I期:脉络膜视网膜改变,未波及玻璃体腔;II期:真菌穿过内界膜在玻璃体腔内生长;III期:玻璃体腔混浊;IV期:有III期改变同时合并视网膜脱离[20]。
3.内源性细菌性眼内炎的分类:内源性细菌性眼内炎可根据临床表现的不同分为前部局灶性细菌性眼内炎、前部弥漫性细菌性眼内炎、后部局灶性细菌性眼内炎、后部弥漫性细菌性眼内炎及弥漫性细菌性眼内炎[21]。这种分类源于疾病的发病部位,前部的最早发病部位以睫状体平坦部为主,后部的最早发病部位以视神经脉络膜为主。
4.内源性眼内炎的发病率:内源性眼内炎的发病率在性别和年龄上无差异。Chung等[3]报道,由于右眼更靠近右侧颈总动脉,可接受更多的血液供应。因此,右眼的眼内炎发病率更高。此外,医院眼科中心收治的24例(24只眼)内源性眼内炎患者的临床资料,发现男女发病比例为1∶1;发病年龄13~73岁,平均(42.46±13.65)岁;左、右眼的发病比例为1∶1.46。
（未完待续）
作者：王红魏文斌沈琳
来源：中华眼科医学杂志(电子版)年2月第5卷第1期
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