无辅助器之小瞳孔白内障手术处理林鸿源
白内障手术遭遇小瞳孔，如果没有辅助器械该如何解决？
大家好，我是来自中坜大学眼科中心的林鸿源医师，很荣幸能在此与各位同行分享小瞳孔白内障的手术经验，除了使用辅助器械进行手术外，我这次要讲重点的是如何在不利用特殊器械的情况下进行手术。
一般而言在白内障手术中，瞳孔直径多少毫米以下为小瞳孔并没有明确定义，但大多数人认为5??mm以下的瞳孔就有一定的手术难度，会影响后房操作的精确。?
?小瞳孔对白内障术者而言是一种艰难的挑战，处理不当容易发生较多的并发症，随着手术技术的进步和辅助器械改进，小瞳孔状态下的白内障手术现在已经逐渐减小的难题。
近来的研究指出约有10%的白内障患者存在小瞳孔。
常见原因有葡萄膜炎所致的瞳孔缘机化膜形成、甚至瞳孔膜闭或瞳孔闭锁、严重眼外伤所致瞳孔后粘连、青光眼滤过性手术后虹膜后粘连、长期使用缩瞳剂所致的瞳孔括约肌痉挛以及糖尿病性虹膜瞳孔病变等。
小瞳孔分为功能性小瞳孔和固定性解剖性小瞳孔两大类，??导致小瞳孔的原因很多，特点不尽相同：
功能性小瞳孔是由于虹膜基质萎缩和硬化，虹膜组织张力降低，瞳孔开大肌和括约肌均处于松弛状态造成的，对散瞳剂反应微弱。
可能由糖尿病或单纯性老年性瞳孔开大肌萎缩，??假性剥脱综合征，长期应用缩瞳剂等引起?;?
解剖性小瞳孔是由于各种原因导致的虹膜后粘连造成。
虹膜组织可能同时伴有轻度萎缩或无萎缩，??故仍然能够维持一定的张力，??一旦后粘连分离，限制虹膜运动的因素即可被解除，瞳孔仍然可以部分散大。
通常由炎症、手术、外伤、神经源性或长期使用缩瞳药的医源性因素所致，或高龄使然。
另外，值得一提的是现代的无刀白内障手术，飞秒激光负压吸环引起的瞳孔缩小都可以造成小瞳孔。
上图片为例，这是眼球穿通伤造成的小瞳孔
这是青光眼患者长期用缩瞳药物治疗：瞳孔缩小、僵直，图片是伴虹膜后粘连的情况。
这是青光眼药物性小瞳孔伴虹膜后粘连的情况
再来一张明显的后黏连，有前葡萄膜炎史
在处理措施方面，小瞳孔下的晶状体囊可见范围小，容易导致撕囊口过小或撕裂口走向晶状体周边部，
因此在处理措施上，首要为增加可见范围在进行后房操作，
处置方式可为辅助器具方式：黏膜拉钩、虹膜扩张器扩张；
非辅助器具方式：黏弹剂分离扩张、黏弹性分离扩张联合虹膜环切、多重虹膜括约肌切开术等。
首先介绍，虹膜拉钩(Irisrtractinghooks)：
优点是对于瞳孔广泛粘连连者，可以尝试用应用虹膜拉钩，顶端位半环形钩，其杆部置一可滑动的硅胶片，可控制牵拉部的长短，通过角膜缘穿刺伸入牵拉钩，约要造4~5个角膜小型切口，并通过划片控制瞳孔大小，根据需要将瞳孔括成三角形或四边形，可以提供不错的手术视野。
并且牵拉钩可以通过极小的穿刺口进入眼内，有效防止穿刺口漏水，同时在手术结束时很容易撤除；
缺点方面，撤除拉钩后，瞳孔缘的不同部位均存在??1～4个锯齿形小缺损，显示局部力学压迫强烈，有报导指出术后瞳孔扩张超过??5??mm??较难复圆。
尽管虹膜拉钩的应用在一定程度上避免了由传统方法所造成的虹膜组织损伤，减少了出血和炎症反应，但因此也增加了瞳孔局部小范围的张力，如瞳孔呈方形，各方位的力量很难达到均衡，若过度牵拉瞳孔，可能导致瞳孔不圆和瞳孔括约肌撕裂，造成术后瞳孔处于无张力状态。影响术后的光学质量感受。
虹膜环形扩张器(Ringshappupilxpandrs)：
优点是在使用时，术中全程我们不需要对角膜进行额外的造口，并且能让扩大的应力均匀分散在瞳孔缘，不造成术后的边缘变形；
缺点是操作繁琐带来的并发症疑虑，对于年轻的初学者尤其需要更多的时间去学习。
另外，也许环形扩张器可以提供更好的手术视野，但是在IOL置入结束后更难移除。
环形扩张器的类型很多，右边这是新的硬式聚甲基丙烯酸甲酯?(?polymthylmthacrylat，PMMA?)?环
这是另外一种也很常用的传统辅助器器，虹膜扩大器（pupildilators）
优点是术中可以产生中等大小瞳孔，术后瞳孔恢复正常大小，也能保持一定活动度和光照生理反应，可行散瞳眼底检查，炎症反应在可接受的水平。
可用于虹膜组织硬化局限于中央部位的老年人、内眼手术后炎症性瞳孔缩小或长期使用缩瞳剂治疗的医源性小瞳孔。
在解剖学上，瞳孔括约肌纤维与虹膜基质紧密相连，因此，部分切开括约肌仍能保持部分瞳孔收缩功能。并且能维持原先的圆形形状。
缺点为该技术的采用会导致出血，术者必须当心术中与术后的前房积血。
在介绍完辅助器械方式的小瞳孔白内障手术之后，接下来我来分享今天的主题，也就是在2.5mm以上直径的小瞳孔病例用传统常规白内障手术技巧进行手术，这个方式的好处是可以避免辅助器具的额外操作带来的术中并发症风险，并且可以降低病人的费用负担。另外也会放上一些影片链结，帮助说明
术前准备，复方扩瞳剂量(去甲肾上腺素2.5%+抗胆碱药托吡卡胺1%)，以及非类固醇抗发炎药物(NSAIDs)，并且确保已经暂停缩瞳治疗。
其中最重要的是，对于无辅助器械进行的小瞳孔白内障手术风险管理方面，术者必须在术前做好自身技巧和能力的评估绝对不要勉强，並且再次提醒大家必须先非常熟悉常规手术之后才能进行小瞳孔手术尤其没有使用辅助器械，以防万一。
若是像以下这个只有2.5mm直径且虹膜几乎没有弹力的小瞳孔病例，我也是乖乖认命地用虹膜拉勾来进行手术。
对于2mm~3mm小瞳孔下无辅具操作技巧，首先要正确而且善用黏弹剂。
黏弹剂被誉为“软性分离器”，在手术操作前和虹膜后粘连分离、手法非切开机械性牵张，可以帮助维持操作空间、保护角膜内皮细胞及其他组织、止血，并可以利用黏弹剂的软推挤作用辅助扩大瞳孔。
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