药学通讯淄博市中心医院药学通讯20
最新约翰?霍普金斯抗菌用药指南:特殊药物和病原菌
近期JohnsHopkins发布了年至年抗菌用药指南,该指南主要是针对成人住院患者的治疗建议。限于篇幅现仅摘录其中部分内容分享给大家。文中的药物剂量都为成人剂量。
指南全文共分十个部分,包括前言、抗菌药物限制分级、特殊药物的指南、特殊病原体的指南、微生物信息、多种感染的治疗指南、青霉素过敏等治疗相关信息、感染控制和附录。
1特殊抗菌药物指南
该部分共介绍了头孢洛林、Ceftolozane/他唑巴坦、多粘菌素、达托霉素、厄他培南、磷霉素、利奈唑胺、替加环素、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、两性霉素B脂质体、米卡芬净、泊沙康唑、伏立康唑和肺炎疫苗,以及唑类抗真菌药物的相互作用。
1.头孢洛林
头孢洛林是一种头孢菌素,体外对包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)在内的金色葡萄球菌、大部分链球菌和多种革兰氏阴性菌都有活性,但是对铜绿假单胞菌、不动杆菌或革兰氏阴性厌氧菌无效。
适应证:MRSA肺炎或其他需要覆盖革兰氏阴性菌的严重感染;万古霉素治疗失败的MRSA导致的菌血症或心内膜炎。
不建议:有其他更经济方案的社区获得性肺炎(CAP)或者皮肤软组织感染(SSTI);初始治疗。
其他:可能在导致非溶血的情况下,Coomb试验阳性。如果怀疑药物导致的溶血则须停药。
2.Ceftolozane/他唑巴坦
头孢菌素复方制剂,对革兰氏阴性菌和一部分多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌有效,对耐碳青酶烯肠杆菌科细菌(CRE)无效,体外对部分链球菌和革兰氏阴性厌氧菌有效,对葡萄球菌活性不确定。
适应证:MDR铜绿假单胞菌感染
不建议:复杂腹腔感染(cIAI)或复杂尿路感染(cUTI)的经验性治疗(目前现有的其他药物可用且更经济)
3.多粘菌素
体外对不动杆菌、铜绿假单胞菌有活性,对变形杆菌、粘质沙雷菌、普罗威登菌、伯克菌、革兰氏阴性球菌、革兰氏阳性菌、厌氧菌无效。
适应证:MDR不动杆菌或者铜绿假单胞菌感染
不推荐:单独使用于革兰氏阴性菌敏感的经验性治疗
毒性:肾功能不全、神经肌肉阻滞、神经系统毒性;需每2周监测血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)
4.达托霉素
达托霉素是一种脂肽类抗菌药物,对包括MRSA、耐万古霉素肠球菌(VRE)在内的大部分葡萄球菌和链球菌有效,对革兰氏阴性菌无效。
适应证:MRSA或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)导致菌血症和感染性心内膜炎,且该患者对万古霉素严重过敏或万古霉素治疗失败;
VRE导致的肺炎以外的其他感染。
不推荐:肺炎,因其可被肺泡表面活性物质失活;革兰氏阳性菌的经验治疗;VRE定植的尿路、呼吸道、伤口、引流管
毒性:肌病(CK值10倍于正常值上限且无症状,或5倍于正常值上限有症状);嗜酸粒肺炎。每周需监测高肌酸激酶(CK),经验性治疗时需更频
繁监测。
5.磷霉素
磷霉素是一种合成广谱抗菌药,体外对多数革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌有效,包括大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、VRE等。对不动杆菌没有活性。在美国该药只有口服剂量,药代动力学数据只来源于一次给药。
适应证:替代口服药物和/或对多种药物过敏的非复杂尿路感染(UTI);VRE导致的非复杂UTI;MDR的革兰阴性菌导致的UTI的抢救治疗,如铜绿假单胞菌。初始治疗时应做药物敏感性试验。
不推荐:非尿路感染,因药物浓度不足;无症状菌尿。
毒性:头晕、头痛、恶心、乏力、消化不良等
6.两性霉素B脂质体
两性霉素B脂质体和两性霉素B脱氧胆酸盐的治疗剂量有显著不同。因此不可照搬剂量。肾脏疾病终末期和透析患者使用脂质体较为合适。两性霉素为广谱抗真菌药物,对念珠菌、曲霉菌、接合菌、镰刀菌都有活性。
适应证:念珠菌眼内炎、心内膜炎、中枢神经系统(CNS)感染的一线治疗;隐球菌脑膜炎一线治疗;接合菌一线治疗;伏立康唑或泊沙康唑预防性使用导致的中性粒细胞减少性发热;侵袭性曲霉的替代治疗;念珠菌血症、念珠菌腹膜炎的替代治疗。
剂量:
1.念珠菌血症、组织包浆菌病或其他非侵袭性念珠菌感染:3mg/kg/d
2.念珠菌眼内炎、心内膜炎、CNS感染、克柔念珠菌血症:5mg/kg/d
3.丝状真菌侵袭感染:5mg/kg/d
4.粒细胞减少性发热、粒缺的念珠菌血症:3-5mg/kg/d
5.隐球菌脑膜炎:3-4mg/kg/d
毒性:输液相关反应,如发热、寒战等;肾脏损伤,合并其他肾毒性药物时会导致肾损加重;电解质失衡;肺损伤,如胸痛、呼吸困难等;贫血;转氨酶升高。每天监测BUN/Cr、钾、镁、磷,每1-2周监测谷草转氨酶、谷丙转氨酶。
7.泊沙康唑
泊沙康唑是广谱唑类抗真菌药,对念珠菌、曲霉菌、接合菌、镰刀菌体外具有活性。建议使用中进行血药浓度监测。
适应证:联合两性霉素B治疗侵袭性接合菌,联用7天后单独使用;血液系统恶性肿瘤患者的预防;伏立康唑耐药的曲霉菌感染。
不建议:念珠菌血症;粒细胞减少性发热;曲霉菌的一线治疗
毒性:消化系统反应、头痛、转氨酶升高;严重的QT间期延长少见。建议每1-2周监测谷草转氨酶、谷丙转氨酶和胆红素。
8.肺炎球菌疫苗
有两种肺炎疫苗对成人推荐使用,分别是肺炎球菌多糖疫苗(PPV23)和肺炎球菌结合疫苗(Prevnar13,PCV13)。大部分患者应该序贯使用这两种疫苗,但是不能同时使用。
下面几种情况中两者都可以使用:≥65岁成人;脑脊液漏或者人工耳蜗;功能性或生理性脾缺;先天性免疫缺陷或者HIV等免疫抑制的患者。但是慢性治疗中的免疫健全的患者不推荐使用PCV13。以上建议适用于19岁以上人群。
9.唑类药物相互作用
唑类药物代谢主要受CYP酶影响。CYP酶抑制剂可以减少代谢,酶诱导剂可以导致体内药物浓度升高。P糖蛋白抑制剂可以减少外排泵导致浓度增加,P糖蛋白抑制剂可以降低吸收。CYP抑制效价:伏立康唑伊曲康唑泊沙康唑氟康唑。
2特殊病原菌的指南1.厌氧菌
当有恶臭、感染接近粘膜表面、组织有气体或者厌氧环境应考虑厌氧菌的感染。标本采集需要非常严格。
2.痤疮丙酸杆菌
以下情况应考虑检测该菌:CNS分流感染;人工肩关节感染;其他人工植入物感染。
诊断:若高度怀疑该菌,因其生长缓慢,培养应延长至10-14天;用于培养的标本应选择组织或液体,而不应用拭子;为避免污染,提高检出率应送检多种标本,包括关节液、炎症组织、滑膜等;组织标本同时应送病理。
治疗:青霉素G2-3百万单位IVQ4h,青霉素过敏时可用万古霉素
3.链球菌
(1)α溶血性链球菌
该菌是人体口腔和消化道的正常菌群。单次血培养检出通常代表污染或者暂居菌。
(2)β溶血性链球菌
对青霉素敏感。对克林霉素的耐药率多变,如果需要使用大环内酯或克林霉素治疗时应做药敏。苯唑西林和萘夫西林等抗链球菌药物对MSSA是一线药物,但是对链球菌的效果稍差。四环素类和TMP/SMX对β溶血性链球菌耐药率高,不用于经验性治疗。
4.多重耐药革兰阴性杆菌
该指南中MDR革兰阴性杆菌定义为:对碳青霉烯、氨基糖苷、氟喹诺酮、青霉素、头孢菌素不多于一种敏感,但是定义中未考虑磺胺类、四环素类、多粘菌素和舒巴坦。
MDR铜绿假单胞:Ceftolozane/他唑巴坦或者抗假单胞β内酰胺联合氨基糖苷或者多粘菌素;MDR鲍曼不动杆菌/醋酸钙不动杆菌:β内酰胺联合氨基糖苷或者多粘菌素或者氨苄西林/舒巴坦联合氨基糖苷或者替加环素,严重感染时应考虑联合使用。
肝肾功能正常情况下治疗MDR和CRE感染剂量:
美罗培南:2gIVq8h,滴注时间大于3h
头孢吡肟:2gIVq8h,滴注时间大于3h
头孢他定/头孢吡肟:2gIV1剂(弹丸式给药),大于30min,然后2h持续滴注6gIV
哌拉西林/他唑巴坦:3.gIV弹丸式给药,大于30min;然后3.gIVq4h持续,滴注时间超过4h或者4.5gIVq6h,滴注时间超过4h
多粘菌素:5mg/kg一剂,然后2.5mg/kgIVq12h
氨苄西林/舒巴坦:3gIVq4h(仅适用于MDR鲍曼不动杆菌)
替加环素:-mgIVq12h
Ceftolozane/他唑巴坦:1.5-3gIVq8h
综述:骨质疏松药物治疗应持续多久?
骨质疏松症是以骨量减少、骨微观结构退化为特征、骨脆性增加以致骨折风险提高的一种全身性骨代谢障碍疾病。骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果。抗骨质疏松药物治疗可以减少骨质疏松相关性骨折的发生,但是其长期治疗效果存在争议。
巴黎笛卡尔大学的Roux博士对现有骨质疏松药物的长期治疗效果进行了综述,发表于本月的OsteoporosisInternational杂志。
目前常用的抗骨质疏松药物主要包括以下几种。(1)维生素D、钙剂等,是预防骨质疏松的一线用药。(2)抗骨吸收药物:如双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素受体激动剂(以雷洛昔芬为代表)及降钙素等,这类药物能抑制破骨细胞骨吸收,减缓骨质丢失过程。(3)促骨形成药物:如甲状旁腺激素、特立帕肽、氟化物,这类药物能促进成骨细胞骨形成作用。(4)其他药物:如他汀类药、地诺单抗等。
1、抗骨质疏松药物的抗骨折效应是否长期存在?
与安慰剂对照组比较,许多药物的抗骨质疏松性骨折的作用在治疗第一年内最明显。为了观察延长药物治疗时间的疗效,许多试验都进行了延期处理。这里简要列举2例:
(1)Evista试验提供了雷洛昔芬治疗8年后的数据。8年随访结束时发现,雷洛昔芬对非椎体骨折的发生并没有明显预防作用。
(2)对利塞膦酸盐最长的研究是对68例研究对象随访7年。研究发现用药0-3年与6-7年患者年椎体骨折发生率基本一致。
从目前已有的研究来看,没有明显的证据表明3-5年以上的抗骨质疏松治疗具有更好的抗骨折作用。
2、停止抗骨质疏松药物治疗是否存在风险?
不同的药物在停止治疗后预后明显不同。简要列举几例:
(1)停止抗骨质疏松治疗导致骨密度下降,这在雌激素替代治疗患者更为明显。
81例研究患者连续两年内服用结合雌激素(0.mg/d)后,改为安慰剂治疗一年,随访发现脊柱以及股骨转子粗隆骨密度分别下降了4.5%和2.4%。雌激素替代治疗可以减少髋骨和脊柱的发生,停止雷洛昔芬一年后腰椎骨密度下降了2.4%。
(2)在停止地诺单抗治疗后骨量也会减少,有研究发现在停止治疗一年后骨密度下降最明显。
(3)在针对唑来膦酸的HORIZON临床研究中,病人使用3年唑来膦酸盐治疗后部分患者改为安慰剂治疗,随访3年。研究结束时发现,与服用唑来膦酸盐6年治疗组相比,转为安慰剂治疗组的骨密度轻度下降,但骨吸收标志物并无明显差异。
3、延长抗骨质疏松药物治疗时间是否有害?
抗骨质疏松药物有许多不良反应,比如口服双磷酸盐的胃肠不适、静脉应用双磷酸盐的肾毒性、使用雷洛昔芬的静脉血栓形成风险增加等等。但没有证据表明随着用药时间推移此类不良反应发生率增加。
(1)严重骨疾病者静脉使用双磷酸盐较严重的并发症之一就是下颌骨坏死。据美国报道,发生率在1/00到1/000之间。但到目前为止,并没有充分的证据表明双磷酸盐会增加下颌骨坏死的发生率。对持续使用此类药物的例患者随访不到2.5年,并无该并发症发生。
(2)使用6年地诺单抗治疗的例患者共发现两例下颌骨坏死。地诺单抗引起股骨中段骨折的病例已得到证实,但骨折的发生可能与治疗时间的长短有关。可见,抗骨质疏松药物的副作用确实存在,但非常少见。
4、给临床工作者的启示
在骨质疏松治疗的过程中,必须要避免两个误区:
(1)“没有证据表明抗骨质疏松作用会超过5年,所以治疗应当停止。”
持这种观点的医生并没有考虑患者的高骨折风险。
(2)“同高脂血症一样,骨质疏松是一种慢性病,药物治疗不能停止,抗骨质疏松治疗是伴随终身的。”
与其他慢性病治疗不同,抗骨质疏松治疗会导致骨骼重量或者结构变化,而这种改变将无法逆转。
因此,我们的治疗要遵循个体化原则。
那么应当以什么样的标准来决定治疗方案呢?
答案是:骨质疏松患者的长期治疗方案取决于患者的具体情况和初始治疗的方案。具体临床情况处理如下:
(1)一位年老体弱的女性患者,应当考虑是否合并神经系统疾病或者既往有骨折史来决定抗骨质疏松药物治疗的疗程。骨折发生风险、既往骨折病史、骨密度、年龄均是评估个体是否需要抗骨质疏松药物治疗的指标,也可以用来决定治疗的疗程。
(2)患者第一次发生骨折后,短时间内再次发生骨折的风险较高,因此初次骨折后的短时间内接受药物治疗是较好的选择。但是,随着时间的推移,再发骨折的风险会逐渐减少,这时如何决定患者抗骨质疏松药物治疗的持续时间?
骨密度是一个能够很好地预测患者再发骨折风险的指标。同时也有研究显示,股骨颈的持续性骨质疏松预示着需要长期抗骨质疏松治疗。
(3)既然骨密度可以帮助医生判断患者是否需要延长治疗疗程,那么骨密度本身是不是一个评价抗骨质疏松治疗疗效的指标呢?
回答并不确定。因为阿伦膦酸盐、利塞膦酸盐、雷洛昔芬等药物抗骨质疏松效应与药物本身导致的骨密度改变的关系还未得到证实,但是唑来膦酸盐以及地诺单抗已经得到验证。与双磷酸盐类相比,地诺单抗可以很大程度上增加骨密度,骨密度达标的可能性较高。
对于骨密度非常低的严重患者,可以采用考虑联合治疗方案来纠正骨密度值(例如特立帕肽或骨硬化蛋白抑制剂进行初始治疗加用其他类药物延长治疗效果的时间)。
(4)由于不同抗骨质疏松药物停药后的反应差异显著,所以并不是所有患者都必须按期停止治疗。
对于使用双磷酸盐患者治疗可以依患者情况延长治疗时间,但对于雌激素替代治疗患者则不可以延长。停止药物治疗的骨折疏松患者必须定期监
测骨吸收标志物以及骨密度。
(5)延长治疗的决定必须在评估骨折风险的基础之上。
使用双磷酸盐类治疗3-5年可以停药。但对于具有高骨折风险的患者,停止治疗并不是一个明智的选择,但必须考虑到药物副作用发生的可能性。
淄博药学服务∣您身边的药师长按识别,一键哪家白癜风医院较好白癜风完全治疗吗