一文读懂糖尿病黄斑水肿
随着糖尿病（DM）患者的逐年增加，糖尿病视网膜病变仍旧是目前主要致盲原因。这与DM患者视网膜病变晚期阶段密切相关：糖尿病黄斑水肿（DMO）以及增殖性糖尿病视网膜病变。
其中，DMO是指由DM引起在黄斑中心凹一个视盘直径范围内，细胞外液积聚所致的视网膜增厚或硬性渗出沉积。在过去30多年中，增殖性糖尿病视网膜病变的早期筛查以及防治使其发病率逐年下降，因此，现阶段DMO成为DM患者最主要的致盲原因。
针对这一问题，来自新加坡国家眼科中心的Gavin教授等对DME的病理生理学、危险因子、诊断及治疗等做了深入详尽的研究，并将其文章于年8月发表在TheLancet杂志。
病理生理学
DMO最主要的结构改变是血-视网膜屏障的破坏。DM环境使一些紧密连接蛋白遭到破坏，最终导致血管渗漏以及其通透性改变。造成这一改变最主要的分子介质为视网膜合成的血管内皮生长因子（VEGF）和促炎细胞因子。示意图如下：
感染是DMO另一个主要的病理学特征。促炎细胞因子、其他感染因子以及粘附分子的增加使糖尿病视网膜病变持续处于慢性炎症状态，从而使白细胞激活并粘附在细胞表面，损害血-视网膜屏障的封闭功能。促炎细胞因子中起到重要作用的为白细胞介素1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子α（TNFα）以及白细胞介素6（IL-6）。
此外，越来越多的证据显示神经退行性改变或可导致血-视网膜屏障的破坏。其两个特征为神经细胞凋亡和神经胶质细胞的激活。
危险因子
尽管DMO与糖尿病视网膜病变有很多相同的危险因子，但又存在一定差异。首先，DMO多发于T2DM患者；其次，DM患者病情持续时间对二者的影响不尽相同，且对糖尿病视网膜病变的影响更显著；最后，青春期和妊娠这一危险因子对糖尿病视网膜病变的影响大于对DMO的影响。
各种危险因子对DMO以及糖尿病视网膜病变的影响及对比如下：
糖尿病视网膜病变糖尿病黄斑水肿（DMO）高血糖HbA1c每降低1%，糖尿病视网膜发病风险降低35%，其进展减缓15%～25%，视力损害将降低25%，致盲率降低15%HbA1c每降低1%，DMO的发生降低10%～25%，需要激光治疗的患者数降低31%高血压收缩压降低10mmHg，使糖尿病视网膜发病风险降低40%～50%收缩压降低10mmHg，使DMO发病风险降低15%血脂异常
目前无脂类测量结果表明其与糖尿病视网膜病变有显著联系；非诺贝特可以减少增生性糖尿病视网膜病变激光治疗的30%血脂升高与黄斑渗出以及DMO相关，非诺贝特可减少DMO激光治疗率的31%，并降低其发生率的64%DM持续时间
糖尿病视网膜病变10年发病率为74%，其中17%患者发展为增生性糖尿病视网膜病变；25年发病率为97%DMO的10年发病率为20%～25%，25年发病率为29%，因此DMO发病率与DM病程持续时间无明显相关性DM类型糖尿病视网膜病变发生率在T1DM中较高DMO在T2DM中发病率较高怀孕
孕期约31.3%T1DM患者及11.7%T2DM患者可发展为糖尿病视网膜病变孕前DM女性患者中，约12.5%的患者可发展为DMO，其中6.3%的患者需要接受激光治疗白内障手术糖尿病视网膜病变与白内障手术有一定相关性白内障手术或可增加DMO发生风险临床评估及影像学
立体摄影术以及用裂隙灯显微镜检查可以有效识别视网膜的增厚程度以及DMO的标志性特征。通常临床上根据视网膜增厚程度、硬性渗出物以及中央凹的病变程度等分为以下类型：
国际临床糖尿病视网膜病变严重程度量表DMO后极处任意视网膜增厚或硬性渗出轻度DMO后极部分视网膜增厚或硬性渗出，
但距黄斑中心较远
中度DMO距黄斑中心较近处出现视网膜增厚或硬性渗出，
但不包括黄斑中心
重度DMO包括中心在内的黄斑出现视网膜增厚或硬性渗出
光学相关断层扫描是现阶段一种新型的非接触、非侵入性眼部光学活组织检查方法，可用于定性及定量研究，它优于立体摄影术及裂隙灯显微镜检查术，成为DMO诊断及检测的金标准。
筛查
DMO通过单眼非立体眼底照相术进行筛查，并依赖于硬性渗出的存在、微动脉瘤、眼底出血以及其他替代标记物的出现或改变。
系统性管理
DMO以及糖尿病视网膜病变都可通过控制好高血糖、高血压以及有可能出现的血脂异常进行调节。然而，没有针对性很强的系统性治疗措施。有研究表明：口服蛋白激酶C抑制剂或可降低DMO对视力造成的损害，但统计学意义并不大。肾素-血管紧张素系统抑制剂对糖尿病视网膜病变有一定效果，但对DMO疗效不确定。
DMO眼部管理
1.抗VEGF疗法
越来越多临床试验结果显示：眼内注射抗VEGF的药物或抗炎药对DMO的治疗效果优于传统激光治疗。常用的抗VEGF药物有：贝伐单抗、雷珠单抗以及阿柏西普。其中，贝伐单抗是唯一被许可的抗癌药物，也被广泛用于视网膜新生血管性疾病。玻璃体腔内注射雷珠单抗的同时进行或不进行激光治疗，其疗效优于激光单独治疗。
玻璃体腔内抗VEGF疗法虽然安全，但治疗DMO需要多次注射，因此对视网膜局部影响较重，并且在整个治疗过程中其并发症也相应增加。眼部并发症包括：感染性眼内炎、视网膜脱离、眼压升高或青光眼等。
2.激光疗法
激光疗法可以封闭液体渗漏并促进微动脉瘤的内皮修复。同时，还可以刺激视网膜色素上皮细胞，导致细胞因子和生长因子的激活和表达上调，使DMO渗出的细胞外液重吸收。
此外，激光治疗可以减少视网膜缺血区VEGF的产生。近期，有研究表明：玻璃体腔内注射贝伐单抗联合激光治疗对视网膜非灌注区的治疗其视力恢复优于单用贝伐单抗疗法。
3.激素疗法
激素治疗可有效减少DMO患者感染。尽管玻璃体腔内注射氟羟强的松龙可以在短期内改善DMO患者视力，但或可增加白内障发生率并使眼内压升高。
4.手术疗法
此外，有研究表明玻璃体切割手术可以从一定上缓解DMO症状。
未来研究及新的治疗策略
1.需要对DMO病理生理学有更好的了解。由于大多数实验动物模型没有黄斑，因此对DMO的疗效有待商榷。
2.需要更多临床研究对DMO的流行病学以及危险因子进行更好的研究。
3.尽管很多先进的影像学技术已用于DMO的诊断及筛查，但其对DMO患者视力恢复及对病情的疗效需要更多研究证实。
4.现在及将来对DMO的眼部治疗方案主要为改善VEGF抑制。
5.新的针对炎症通路和炎症细胞因子的靶向治疗正在不断研究。
6.新的激光治疗模式正在开发并用于治疗。
7.提倡个体化治疗方案，以便提高治疗的有效性并降低成本。
8.应该对DM患者进行相关知识的普及。
编辑：董天娇
图片：Shutterstock.白癜风形成的原因北京治白癜风去哪家医院最好
