糖尿病性视网膜病变
一、流行病学资料：随着我国经济的发展、人民生活水平的提高、生活方式改变及地域性的差异，糖尿病视网膜病变（DR）的患病率及其致盲率将会明显提高或变化。在我国糖尿病患者中，糖尿病视网膜病变患病率为37%；10～20年后，糖尿病视网膜病变患病率增加到54%。我国糖尿病视网膜病变视力损害主要原因为糖尿病黄斑水肿（DME）和增生型糖尿病视网膜病变（PDR），发生率分别为23%、14%。
二、糖尿病视网膜病变筛查：在我国因地区差异及经济水平不同，眼科医疗资源分布也不平衡，部分基层医师对糖尿病视网膜病变认识不足、缺乏有经验防治人员。目前，部分发达地区以卫生网络为基础，组建了糖尿病眼病社区三级防盲网络，网络包括了区、街道、居委会等防盲工作的各级行政管理，医院的医疗防治这两方面，行政部门负责管理和组织，医院医疗人员负责操作；经过紧密合作，开展糖尿病视网膜病变眼病防治。将糖尿病视网膜病变远程筛查在全国推广，尤其是在经济落后及偏远地区开展有深远意义。
三、激光光凝治疗糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变的治疗为综合治疗，包括内科治疗及眼科专科治疗。内科治疗中严格控制血压、血糖、血脂等情况能有效控制或延缓糖尿病视网膜病变进展。眼科专科治疗中激光光凝治疗为糖尿病视网膜病变的核心治疗，能有效抑制糖尿病视网膜病变进展和阻止视力的下降。激光光凝治疗的机制为通过凝固效应，封闭渗透性毛细血管；减少视网膜缺血缺氧区面积，减少促新生血管生成因子产生，提高无病变区视网膜营养供应；使出现新生血管得不到足够的营养而消退；破坏色素上皮细胞-脉络膜视网膜屏障，水肿液通过视网膜色素上皮进入脉络膜的血管。糖尿病视网膜病变眼底光凝方法：（1）全视网膜光凝是常用方法。范围是视盘鼻侧、上方、下发外一个视盘直径处至眼底赤道部，保留视盘黄斑乳头束、内侧上下血管弓之间不光凝；（2）次全视网膜光凝范围是指周边部或赤道部范围内光凝，后极部不光凝；（3）超全视网膜光凝范围是除外颞侧上下血管弓处的黄斑部、黄斑部直径为5～6mm，其余范围内全部光凝。主要用于合并视网膜广泛新生血管、视盘新生血管和新生血管性青光眼；（4）局限性光凝，主要用于视网膜表面小而扁平的新生血管；（5）格栅样光凝，范围为避开乳斑束、呈格子样分布于中心凹μm外，光凝斑呈浅灰色。主要用于黄斑区渗漏或血管破坏造成水肿。
四、玻璃体腔药物注射近年来，随着对糖尿病视网膜病变发病机制研究进展，为临床中玻璃体腔注射药物治疗糖尿病视网膜病变提供依据。曲安奈德（triamcinoloneacetonide，TA）是玻璃体腔内注射常用药物，TA为一种长效糖皮质激素，有较强抗炎作用，减少前列腺素类炎症介质产生，保护视网膜屏障，阻断或降低花生四烯酸的生成，降低血管内皮生长因子（VEGF）的水平。目前，抗血管内皮细胞生长因子为PDR治疗的有效药物，抗VEGF的药物作用机制为结合并阻断VEGF的异构体，降低新生血管生成、血管渗出。治疗PDR的金标准眼底激光光凝，抗VEGF药物可用作眼底激光光凝的联合用药。抗VEGF药物玻璃体腔注射应用，其药物为贝伐单抗（bevacizumab），是美国第一个批准上市的抑制血管生成的药物，目前该药物属于处方外用药，仅有北京、医院批准使用。兰尼单抗（ranibizumab），商品名称Lucentis，为第二代抗VEGF重组鼠单克隆抗体片段，于年FDA批准上市。因抗VEGF药物疗效确切、无明显副作用的优点，将来会在临床中广泛使用。
五、手术治疗玻璃体切割手术是PDR的主要治疗方法。手术目的为切除混浊玻璃体，解除增殖膜对视网膜牵拉，行全视网膜激光光凝，使视网膜解剖复位，抑制玻璃体视网膜增殖的发展。行闭式玻璃体切割手术治疗切口经睫状体平坦部，手术适应证明确，玻璃体积血、增殖膜生成伴牵拉视网膜脱离、牵拉导致黄斑水肿等。目前手术切口更小、时间更短、恢复更快、术后并发症更少等优点。随着技术发展，由20G到23G、25G玻璃体切割系统的转变，23G、25G与20G玻璃体切割系统器械相比，器械尺寸更细更小、术后切口有自闭性、对切结膜损失更小、术后不适更少、恢复更快的优点。25G玻璃体切割系统存在不足之处为器械过细、柔软性大操作受限；灌注和吸出速度下降，切割速率下降；硅油注入时需扩大切口、并需对扩大切口缝合，使切口密闭无需缝线的有点丧失；对周边部玻璃体切割受限等；术后并发症亦有报道，包括伤口密闭性差、术后低眼压、脉络膜渗漏及眼内炎等。23G玻璃体切割系统采用特制微套管，使切口不垂直于巩膜平面，采用30°～40°的夹角，切口具有自闭性，较25G垂直切口更加密闭。
六、中医药治疗：辨证分型:袁超英将DR分为3型：①气阴两虚，络脉瘀阻；方用生脉散合枸菊地黄丸加减。②肝肾亏虚，目络失养；方用六味地黄丸加减。③阴阳两虚，血瘀痰凝；偏阴虚者方用左归丸；偏阳虚者方用右归丸。王超英分为6型：①肺胃燥热，治以清热泻火、凉血止血，选方白虎汤加减；②脾虚湿困，治以健脾燥湿、化痰通络，选用温胆汤加味；③阴虚内热，治以滋阴降火、润燥化瘀，选用玉女煎加减；④气阴两虚，治以益气养阴、气阴双补，选用生脉散合杞菊地黄汤加减；⑤脾肾两虚，治以滋肾温阳、健脾化瘀，选用四君子汤合肾气丸加减；⑥瘀血内阻，治以正本清源、化瘀通络，采用补阳还五汤与桃红四物汤加减。南征等将DR分为3型：①阴虚燥热型，多见于DR的第Ⅰ期，以增液汤合白虎汤滋阴生津，清热润燥；②肺肾气阴两虚型，多见于单纯性DR的第Ⅱ期，以生脉散合杞菊地黄汤补肺益气，滋补肾阴；③阴阳两虚型，多见于增殖性DR，以金匮肾气丸育阴温阳，活血散结。
七、饮食疗法：部分学者研究发现给予饮食综合疗法护理糖尿病患者具有较好的临床效果。南征等提出部分食疗方法：①双耳汤（白木耳、黑木耳各10g，冰糖6g），滋阴润肺，补肾活血。用于中老年人肝肾阴虚者。②菊楂决明饮（菊花6g，生山楂片15g，草决明15g），平肝熄风，清肝明目。用于肝阳上亢及早期DR。③菊槐绿茶饮（菊花、槐花、绿茶各3g），清肝明目降压。用于早期DR。④槐花枸杞茶（槐花、茉莉花各3g，枸杞子10g），滋补肝肾，降压明目。用于早期DR属肝肾阴虚者。⑤山楂荷叶茶（山楂、荷叶、谷精草、海带、决明子、菊花各6g），清肝明目，活血散结，用于DR属肝热血瘀者。
参考文献：
[1]梁卫强.王丽聪.糖尿病视网膜病变的防治进展[J].中华临床医师杂志.;(8)9:-.
[2]相萍萍.王旭.中医药治疗糖尿病视网膜病变研究进展[J].中华中医药杂志.;29(3):-.
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