湿性AMD治疗从循证到实践
湿性年龄相关性黄斑变性（wAMD）是复杂的多因素疾病，老龄化、基因缺陷、氧化应激和缺血缺氧等因素最终刺激RPE细胞功能紊乱，过度分泌血管内皮生长因子（VEGF），引发脉络膜新生血管（CNV）生成。中国50岁以上人群中AMD患病率为1.89%-15.5%，且随着年龄增加，患病的危险显著增高。未治疗的wAMD患者3个月内视力急剧下降，2年内高达85.1%的患者视力降甚至致盲。针对VEGF的治疗已成为大部分新生血管性黄斑疾病的一线治疗，随着抗VEGF治疗的应用，AMD的致盲发生率下降了50%。雷珠单抗（Ranibizumab）是目前应用最广、循证医学证据较为完善的抗VEGF药物。年9月19日中午，诺华公司主办了诺适得午餐卫星会，邀请到上海交通医院孙晓东教授、医院张明医院陈有信教授，从循证医学以及自身经验，对湿性AMD治疗策略及雷珠单抗的应用进行深入探讨。上海交通医院许迅教授和医院唐仕波教授主持了会议。
中国眼科领域未来领袖发展项目LDP
许迅教授上海交通医院
目前，如何培养国际化医疗人才已逐渐成为中国眼科学术界的共识与目标。许迅教授受邀为各位眼科同胞来介绍中国眼科领域未来领袖发展项目（LDP）。
在诺华制药有限公司的赞助下，中华医学会眼科学分会（COS）决定围绕LDP项目成立光明学院。由王宁利教授担任院长，谢立信院士担任学术委员会主席。这一公益性项目全程为期1.5年，将致力于眼科领域国际化人才及学科领导人才的挖掘和培养，旨在促进学术发展和国际交流，提升中国在国际眼科学术界的影响力，可以说是里程碑式的举措。项目课程分为四个模块，包括领导力培训、学术创造力及执行力培训、把握未来趋势以及毕业成果汇报。这些国际化的项目课程得到了国际眼科理事会以及亚太眼科学会的支持，具有互动性、趣味性和参与性，针对性提高领导力和创新力。同时许迅教授面向眼科全部亚专业医生隆重推出光明学院的学员招募，每期计划筛选25-30名，有意者可以通过中华眼科学会推荐、中华眼科杂志编辑推荐以及网站（ LDP项目通过对眼科领域具有成为未来领袖的潜力人才提供系统的专业及领导力培训，使其能够成为真正具有高尚职业道德、高度责任感、善于协作、善于奉献的国际化及行业领袖人物。期待未来从光明学院毕业的领袖们在眼科学术界取得辉煌的成就。
期待与新突破——雷珠单抗治疗wAMD长期疗效回顾
孙晓东教授上海交通医院
雷珠单抗治疗模式的探索就从未停止过。上海交通医院孙晓东教授结合循证证据、国际最新观点以及自身的临床经验，详尽阐述了雷珠单抗治疗wAMD从未被超越的疗效。
其一，雷珠单抗充分的循证证据证实其疗效确切，为目前唯一拥有长期随访数据的抗血管内皮生长因子（VEGF）药物。不同给药方案研究的数据表明，固定每月及3+按需治疗（PRN）雷珠单抗治疗均可稳定并快速提高患者视力，且后者可减少注射次数；短中长期研究的数据则显示，雷珠单抗第一年6~7针治疗，成功率可以达到95%，而长达7.3年的随访研究显示与基线相比，约有一半的眼视力保持稳定或者得到提高。其次，雷珠单抗丰富的实践经验证实其疗效确切。真实世界数据显示，雷珠单抗有限的治疗次数即可维持稳定的视力。其在全球拥有超过万次治疗经验，且诺华药物警戒项目系统地监测雷珠单抗的安全性，覆盖其所有获得批准的适应证。与此同时，雷珠单抗的视力获益显著，且非劣效于其他抗VEGF药物。雷珠单抗与阿柏西普在BCVA/CRT改善方面效果相近，两者注射次数及间隔也是相当的。目前尚无直接比较雷珠单抗和康柏西普之间疗效的研究。总之，雷珠单抗拥有超过万临床验证和安全积累，这些研究数据都显示了雷珠单抗无与伦比的疗效。我们相信联合抗PDGF药物治疗也将为wAMD患者带来更好的视力获益。
抗VEGF治疗：安全性回顾与思考
张明教授医院
目前在wAMD的治疗中，抗VEGF药物已成为一线方案。张明教授从临床试验证据出发，为我们阐述如何从雷珠单抗、贝伐单抗和阿柏西普中选择适合wAMD患者的又兼具最佳安全性的药物。
结合已有研究，雷珠单抗的安全性具备充分的临床数据支持。自其上市后，多项III期临床研究表明其眼部与全身严重不良事件发生率低，wAMD患者对至少4年重复玻璃体内雷珠单抗注射具有良好耐受。即使对于合并心脑血管风险因素的wAMD患者，使用这类药物并不增加不良事件发生率。与其他抗VEGF药物相比，雷珠单抗具有以下优势：第一，小分子量的雷珠单抗能够快速穿透视网膜作用于病灶。第二，不带Fc片段，从而可以快速完成系统消除，减少补体调节引发的眼内炎症反应，减少全身性血栓栓塞事件，具有良好的安全性。多项研究证实，雷珠单抗的血清药物水平明显低于贝伐单抗和阿柏西普，且对血浆VEGF水平无抑制作用，因而用药后的全身影响以及眼内炎风险显著降低。此外，在VERO研究和WK数据的启发下，诺华推出了预装式雷珠单抗，省略了药物抽取和注射时更换针头的步骤，从而进一步降低眼内炎发生率。新一代的抗VEGF药物RTH（ESBA），比雷珠单抗的分子量更小，穿透力和亲和力更佳，使wAMD患者有望得到更好的视力预后。
超过万患者-年的治疗经验，以及长达7.3年的临床研究，加上真实世界的数据，都使得雷珠单抗在wAMD治疗领域拥有独特的地位。诺华公司研制的新型药物也为未来wAMD的治疗带来新的希望。
息肉状脉络膜血管病变
陈医院
息肉状脉络膜血管病变（PCV）这一疾病由美国学者Yanuzzi于年首次发表，以眼底视网膜下橘红色隆起病灶为特征。近来许多研究者认为PCV是AMD亚型，但这两种疾病仍然有所区别。PCV在有色人种中更为常见，具有特征性的ICGA和OCT眼底表现，更容易引起PED，一般不伴有玻璃膜疣，其病灶也不局限于黄斑区，这与AMD的典型表现并不完全相同。年发表于RETINA杂志的亚太专家共识将PCV分为静止型、渗出型及出血型三型。PCV的诊断以ICGA可见特征性息肉状损害灶作为金标准。OCT和自发荧光检查也有助于辅助诊断。
PCV的预后一般较wAMD好，但如果不能正确及时的治疗，同样也可以引起失明。活动性有症状的PCV是治疗指征。对于初次治疗的患者，治疗范围必须包括ICGA显示的整个PCV病变（包括息肉和BVN）。ICGA指导下热激光光凝适用于黄斑中心凹外的息肉病灶。而对于有症状的黄斑中心凹旁和中心凹下息肉病灶，推荐的初始治疗方案为：ICGA指导下标准量维替泊芬PDT治疗，或者标准量维替泊芬PDT联合雷珠单抗玻璃体腔注射0.5mg×3次，每次间隔一个月。研究表明，单独PDT治疗或PDT＋雷珠单抗，均可以使得息肉状病灶消失。但单独PDT治疗的视力提高率较低，PCV复发率较高。后续多项研究证实，针对水肿的消失和视力的恢复，联合疗法优于单独PDT治疗，前者能减少PDT治疗次数，降低脉络膜萎缩风险，减少视网膜下出血发生率和PCV复发率。由此，我们目前对于这一类型的PCV，均采取玻璃体腔注射雷珠单抗和PDT联合疗法，取得很好效果。
虽然雷珠单抗单独治疗能改善视网膜下积液和黄斑水肿，在短期内提高视力，但对于息肉病灶的消退作用不明显。因此对于视网膜下出血厚且预计行PDT治疗效果欠佳者，考虑先行抗VEGF治疗，待眼底出血及视网膜下液部分吸收后，再行PDT治疗可达到更好的治疗效果，使治疗过程中病变平稳。
总之，只要充分认识PCV的特点，根据临床特征和眼底ICGA表现，针对不同的PCV患者采用个性化的治疗方法，可有望获得较好的疗效和预后。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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