看见middot葡萄膜炎梁丹教授规范

非感染性葡萄膜炎的治疗原则是控制炎症、减少复发、预防并发症、保护视功能。激素作为非感染性葡萄膜炎的一线用药,是炎症活动期治疗的重要方法，但长期使用激素的副作用是不可忽视的。因此，不能把激素当做唯一治疗手段,更不是长期的治疗手段。

糖皮质激素:副作用及并发症值得重视

糖皮质激素是活动期葡萄膜炎的一线用药，其主要作用机制是抑制磷脂酶A2，减少花生四烯酸的产生，从而阻断白三烯、前列腺素、血栓素等炎症介质的产生。全身使用激素的副作用可分为眼部和全身副作用两种。眼部副作用主要是青光眼与白内障；全身副作用包括骨质疏松、库欣综合征、胃肠道应激反应、生长迟缓、高血压、糖尿病、血脂代谢异常、精神障碍与皮肤受累等。这些副作用给患者带来的伤害往往是巨大的，有些可能危及生命安全，必须引起眼科医生高度重视。

激素的局部制剂包括滴眼液、眼膏及眼内注射剂型。局部制剂的优点为起效快，无全身副作用，然而,长时间局部使用激素所导致的青光眼及白内障等眼部副作用严重影响患者的视力预后。同时，需要强调的是，局部激素无法预防免疫炎症的复发，因此，单用局部激素仅适用于短时间可以控制的葡萄膜炎如急性虹睫炎、外伤或者术后眼部炎症、感染性葡萄膜炎的联合治疗等。局部激素是单眼葡萄膜炎、老年或者体弱的患者的首选。

对于严重危害视力的双眼非感染性葡萄膜炎，全身性激素应该遵循逐步减量的原则，起始剂量一般为1mg/kg/天，早期每周减量5mg，减量到20mg/天时，可适当的放慢减量速度。多国指南指出，如果激素在3个月内不能顺利减量至7.5mg/天或以下，或者在激素减量过程中出现炎症复发，就应升级生物制剂或免疫抑制剂治疗。

免疫抑制治疗:教育免疫系统,减少激素依赖

免疫抑制剂可以减少激素依赖，教育免疫系统形成免疫耐受，避免与减少葡萄膜炎复发。但免疫抑制剂在让机体形成免疫耐受的同时，也增加了感染的风险，特别在老年患者更需注意。因此使用免疫抑制剂需要进行充分的用药前评估与病程管理。对于激素减量或者停用后疾病复发的免疫性疾病，根据患者的诊断、年龄、病程、治疗反应预判，可早期启用免疫抑制剂。

甲氨蝶呤是常用的免疫抑制剂，是梁丹教授儿童用药的首选，在使用过程中需要补充叶酸，其副作用主要包括肝毒性,胃肠反应以及骨髓抑制。硫唑嘌呤、吗替麦考酚酸酯等有较大的骨髓抑制和肝肾损害的副作用，儿童禁忌。环孢素口服吸收个体差异大，停药后容易出现炎症反复，常与甲氨蝶呤合用，疾病控制后优先考虑停止使用环孢霉素。他克莫司与环孢霉素疗效相似，停药后反弹较低，血药浓度个体差异比环孢霉素低。环磷酰胺常作为其他药物无效、病情紧急时短期使用，其副作用较大。

生物制剂:兼具激素及免疫抑制剂双重疗效

生物制剂包括TNF抑制剂在非感染性葡萄膜炎治疗中起效快，具有类似激素快速减轻炎症的效果,还可以增加Treg细胞的功能，具备激素及免疫抑制剂双重疗效,早期使用可以很快减少激素用量，推荐儿童、年轻人、疾病重的患者早期使用。但必须要排除乙肝以及结核等感染，需加强用药前体检,老年人要慎重使用。

正确诊断葡萄膜炎是有效安全治疗的基础。梁丹教授为我们列出了治疗前需要思考的几点问题：

1.是否为肿瘤或伪装综合征等其他疾病;

2.明确葡萄膜炎的性质：感染还是非感染，具体的诊断;

3.累及的部位与范围；

4.炎症的程度；

5.患者的年龄、健康状况、经济情况、生育情况；

6.既往治疗病史；

7.患者对疾病的认知、随访条件等等；

8、患者对预后的期待、对医生的信任度。

梁丹教授总结,免疫调节是治愈葡萄膜炎等免疫疾病的有效途径,是减少非感染性葡萄膜炎复发，减少激素使用不可缺少的治疗方式。年龄越小,对生物制剂及免疫抑制剂的耐受性越好,生物制剂早期使用可以迅速控制炎症,减少激素用量并保护患者的视功能,充分医患交流是安全用药的保障。使用免疫抑制剂与生物制剂需要定期检查血常规、肝肾功能、T-SPOT以及肺部CT。

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