科普中枢神经系统念珠菌病amp念珠菌
中枢神经系统念珠菌病
早期尸解研究结果显示，在侵袭性念珠菌病死亡的患者中，半数累及中枢神经系统。临床表现常有发热、头痛和不同程度的意识障碍（如谵妄、昏迷等），可有脑膜刺激征、脑积水，脑脊液中细胞数轻度增多，糖含量正常或偏低，蛋白含量明显升高。确诊有赖于脑组织或脑脊液标本中找到真菌，但脑脊液检查早期不易发现真菌，需多次脑脊液真菌涂片和培养，脑脊液的真菌G试验检测有一定的参考价值。早期诊断和积极治疗可显著降低病死率。对于疑难患者，可酌情留取脑脊液或脑组织送检病原微生物mNGS，及排除自身免疫性脑炎等非感染性疾病。中枢神经系统念珠菌病（centralnervoussystemcandidiasis）有多种治疗方案，目前推荐两性霉素B（0.5~0.7mg·kg-1·d-1）或两性霉素B脂质体单用或联合氟胞嘧啶治疗。氟康唑每日~mg（6~12mg/kg）单用或联合氟胞嘧啶作为次选方案，适用于两性霉素B不能耐受，或病情相对较轻的患者。其次，两性霉素B与氟康唑联合可用于补救治疗，氟康唑治疗失败者可加用两性霉素B治疗；或两性霉素B治疗过程中出现显著不良反应时，可减少两性霉素B的剂量或停用，同时加用氟康唑治疗。初始单用两性霉素B或联合氟胞嘧啶治疗后病情得到改善后，也可单用氟康唑每日~mg或氟康唑联合氟胞嘧啶维持治疗。由于伏立康唑在脑脊液中有较高浓度，对于光滑念珠菌或克柔念珠菌所致中枢神经系统感染患者，可考虑初始治疗应用两性霉素B联合氟胞嘧啶，病情稳定后改用伏立康唑维持治疗。建议治疗数周后待患者症状、体征消失，脑脊液常规、生化恢复，以及颅脑炎性病灶均消失后停药。除积极抗真菌治疗外，部分患者还需外科手术治疗，其指征包括：（1）诊断不明患者，需做脑实质或脑膜活检；（2）急性或慢性颅内压升高者，需行脑室引流（或分流）术；（3）脑脓肿或肉芽肿者也可考虑手术切除；（4）如果念珠菌脑膜炎系脑脊液置管引流术所致，建议在有效抗真菌治疗的同时，应拔除或置换引流管。02念珠菌骨髓炎与念珠菌关节炎
念珠菌骨髓炎（Candidaosteomyelitis）常以亚急性或慢性方式起病，近70%患者因血行播散所致，其次为直接种植或邻近组织感染。白念珠菌最为常见，混合细菌感染也时有发生，特别是金黄色葡萄球菌感染并不少见。成人椎体尤其是腰椎最易受累，并常累及多部位，故当证实某一部位感染后，应继续寻找是否有其他感染部位。
此外，当局部病灶疼痛不能缓解时，尤其是免疫功能低下患者应高度警惕该病发生的可能，ESR、CRP仅轻度升高，而增强MRI有助于尽早发现感染灶，CT引导下细针穿刺活检和培养有助于确诊，血培养阳性率约为30%~50%，故对于疑似患者即使体温正常也建议血培养检查。
由于该病相对少见，故治疗主要根据病例报告和病例分析数据做出推荐，初始首选两性霉素B（0.5~0.7mg·kg-1·d-1）或棘白菌素类药物治疗2周，随后以氟康唑mg/d（6mg/kg）维持治疗6~12个月甚至更长；也可首选氟康唑或伊曲康唑先静脉滴注，待病情稳定后口服序贯治疗。对于复杂病例如椎体不稳、脊髓受压、脓肿形成、神经系统严重受累患者，或内科保守治疗病情仍在进展患者，可考虑联合手术治疗。
念珠菌关节炎（Candidasepticarthritis）较为少见，通常为播散性念珠菌病的一部分，也可为关节术后植入物相关感染。受累关节局部疼痛、触痛、水肿为其常见临床表现，发热相对少见。当侵袭性念珠菌病尤其是念珠菌血症患者出现关节肿痛，或关节术后感染抗细菌治疗无效时，应高度警惕该病可能，建议行关节穿刺术或关节镜检查，关节液培养分离到念珠菌可确诊。
治疗目标是缓解症状、清除局部感染灶、预防关节损伤和关节功能重建。文献报道约3/4患者经抗真菌或联合外科治疗有效，而早期诊断和积极治疗可缩短疗程、避免关节破坏和功能丧失。但因总体病例数较少，目前尚缺乏确切治疗标准。抗真菌治疗常推荐两性霉素B或氟康唑治疗6周；也有认为棘白菌素类、两性霉素B脂质体对念珠菌生物膜有抗菌活性，推荐初始采用棘白菌素或两性霉素B脂质体治疗2周，随后氟康唑维持治疗4周以上。
部分患者需要联合外科治疗，包括关节腔冲洗、引流和清创术，既可提高疗效，还可缩短病程，但不建议关节腔内注射抗真菌药物。若为植入的人工关节感染，仅用抗真菌药物治疗效果不理想，通常需要置换人工关节，而去除人工关节到再次置换间期建议3~6个月，置换后继续治疗12周以上。如果植入装置不能移除，抗真菌药物需长期维持治疗。
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