严格把握玻璃体切割手术在葡萄膜炎诊治中的
常青，蒋婷婷
复旦大医院眼科，上海
通信作者：常青，Email:qngchang
aliyun. 葡萄膜炎病因复杂，临床表现多种多样，诊治非常棘手。详细的病史询问、全面的眼部检查及实验室检查是其诊断的重要依据。近年来，随着微创玻璃体切割手术的出现，其在葡萄膜炎诊治中应用的越来越多。它可以协助确诊病因，处理葡萄膜炎的眼底并发症，同时存在一定的治疗效用。但值得强调的是，严格把握手术适应证极为重要。只有正确合理的利用玻璃体切割手术，才能真正提高葡萄膜炎的早期诊断和有效治疗水平。正文
葡萄膜炎约占致盲性眼病的10%～15%[1]。因其病因各异，表现多样，诊断和治疗往往复杂棘手。根据病因，葡萄膜炎可以分为感染性、非感染性和伪装综合征三大类，目前的治疗方案主要包括抗感染、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂，伪装综合征需行相应抗肿瘤治疗。对于葡萄膜炎患者，眼内手术既往被认为可以诱发甚至加剧炎症[2]。但随着微创玻璃体切割手术（PPV）在临床中的应用，其手术时间缩短，创伤减少，手术后炎症反应显著减轻，加速了手术后恢复；因此，微创PPV近年来在葡萄膜炎诊治中应用得越来越多，安全性也得到证实[3-4]。尽管如此，强调手术适应证，规范化使用PPV仍然十分重要。
1PPV对葡萄膜炎的诊断价值
年，Carroll和Franklin[5]首次提出诊断性PPV的概念。对于葡萄膜炎，诊断性PPV的手术指征主要包括中间、后段或全葡萄膜炎，已有的辅助检查无法建立明确诊断，糖皮质激素或免疫抑制剂治疗无明显效果，以及无法排除感染性疾病或肿瘤可能的伪装综合征。相对于房水来说，玻璃体样本有更高的诊断率[6]。
诊断性PPV取得的玻璃体样本可以行细胞病理学、微生物学、PCR、抗体、细胞因子检测及流式细胞学检查。对于感染性疾病，手术获取眼内液行病原学检查是诊断的金标准，一般的细菌或霉菌可以通过病原体直接涂片染色或培养来确诊；但对于结核分枝杆菌、弓形体、病毒等病原体，可进行抗体或者PCR检测。免疫学检测如细胞因子IL-10和IL-6的比例以及流式细胞技术在眼内液中测出B/T淋巴细胞，有助于眼内淋巴瘤的诊断。但需要注意的是，淋巴瘤细胞比较脆弱，而可获取的玻璃体样本量并不多；因此，为提高诊断的阳性率，诊断性PPV需要在低切割速率、低负压下进行，以避免对细胞的破坏[7]。同时，样本取出以后应尽快送检。如果患者手术前曾口服糖皮质激素治疗，会降低诊断的阳性率，建议诊断性PPV手术前2周停用糖皮质激素。
据报道，诊断性PPV阳性率在12.4%～64.3%之间，联合检测可提高阳性率[8]。值得提醒临床医师注意的是，对于葡萄膜炎的诊断，切不可草率地行PPV以求确诊，完善的病史询问、全面的眼科检查及实验室检查仍然十分必要。诊断性PPV之后，采用合适的检测方法对有限的玻璃体样本进行检测，使诊断性PPV发挥真正的效用也值得临床医生重视。
2PPV治疗葡萄膜炎眼底并发症
葡萄膜炎可发生黄斑水肿、黄斑裂孔、黄斑前膜、玻璃体积血、视网膜脱离等眼底并发症，需要PPV治疗。
对于炎症性黄斑裂孔和黄斑前膜，PPV联合积极的围手术期抗炎治疗可获得较好的解剖和功能预后[9-11]；但也存在裂孔闭合、前膜剥除，而视功能没有改善的现象[8]。这可能与伴发视神经损伤、视网膜脉络膜萎缩及黄斑缺血有关。总体来说，对于炎症性黄斑裂孔和黄斑前膜，手术效果劣于特发性病变。对于黄斑水肿，一项大样本研究结果显示，手术后视力提高率68%，黄斑水肿从36%降低至18%[12]。随访6年的研究结果显示，手术对于儿童葡萄膜炎并发症也同样有效，80%的黄斑囊样水肿消退，视力提高[13]。
需要强调的是，围手术期的炎症控制非常重要，与手术的预后密切相关；若炎症未能控制，手术后疾病可复发，甚至造成严重的增生性玻璃体视网膜病变。
3PPV对葡萄膜炎的治疗作用
PPV可以清除眼内感染病灶，并且有利于抗感染药物的穿透，对内源性真菌性眼内炎等感染性葡萄膜炎的治疗作用已被普遍接受。
对于非感染性葡萄膜炎，PPV的治疗作用更多聚焦在葡萄膜炎的后节并发症。但近年来，PPV对于葡萄膜炎本身的治疗作用也有些报道。其原理主要包括，手术清除混浊的玻璃体，解除玻璃体视网膜牵引，清除炎症因子、细胞因子，改善眼内代谢，提高视网膜氧分压，利于眼内药物的弥散，改善黄斑囊样水肿，减少全身抗炎用药。有研究结果显示，经PPV治疗后，黄斑水肿的发生率降低，使用糖皮质激素及免疫抑制剂的比例下降，69%的患者视力提高[14]。一项针对难治性中间葡萄膜炎的前瞻性随机对照研究发现，在炎症控制方面，PPV组优于免疫调节剂组[15]。
但目前的报道多为回顾性研究，样本量不足，且纳入和评价标准缺乏一致性，因此尚不能得出PPV对葡萄膜炎本身具有治疗作用的明确结论，尚需开展前瞻性、大样本研究以获得更强有力的证据。
４PPV及其并发症
葡萄膜炎的PPV治疗，即常规经巩膜的标准三切口手术。既往推荐核心PPV更多的是出于减少手术并发症的考虑。现代PPV较之前有了明显的进步，切口更微创，从20G到25G、27G，高切割速率，手术中广角观察系统和染色技术的应用，手术更高效安全，手术推荐完全的玻璃体后脱离和巩膜顶压下的周边玻璃体基底部的清除，尽可能减少葡萄膜炎患者手术后周边残留的玻璃体形成的纤维膜。
葡萄膜炎PPV治疗最常见的并发症包括白内障、黄斑前膜、黄斑水肿，其他可能的并发症包括眼压升高、感染、增生性玻璃体视网膜病变及脉络膜上腔出血等，但发生几率相对较低。
５总结
PPV在葡萄膜炎中的诊断价值及其对葡萄膜炎后节并发症的治疗作用已被广泛认可，对于手术是否对葡萄膜炎本身具有治疗作用，目前尚不明确，还需进一步研究以提供证据支持。随着PPV在葡萄膜炎诊治中应用得越来越多，临床医生更要正确认识手术所扮演的角色，一定要把握好适应证，切不可盲目使用。详细的病史询问、完善的眼科检查及实验室检查仍十分关键，必不可少。另外需要强调的是，围手术期的炎症控制很关键，与手术预后密切相关。总体来说，对于葡萄膜炎，PPV是其有效的辅助诊治手段，对因治疗及抗炎治疗仍然是葡萄膜炎治疗的主要方案。
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