您当前所在的位置是:眼内炎 > 眼内炎治疗

年颁布的中国第一部肺栓塞指南,都

非常有必要掌握!

作者|云南省一院孙丹雄

来源|医学界呼吸频道

年4月,中华医学会颁布了中国第一部肺栓塞指南《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》,年颁布的是指南草案,之后颁布的都是专家共识,这是第一部指南!值得纪念。

那么,这部开天辟地的指南,都有哪些亮点呢?如何快速掌握指南精华?另外,看了才发现,亮点很多,非常有必要掌握。亮点中的亮点,是明确了抗凝新药的地位和用法。

新指南闪亮登场!

前言

这部指南明确的告诉我们:国际指南良莠不齐,不同指南之间常存在不一致性。意思就是说指南不一定都是好的,更不是绝对的!

流行病学

■肺栓塞的30天全因病死率约为4.9~6.6%

什么意思?

全因病死率,就是全部死因的死亡率。

说人话:肺栓塞的患者,30天内,大约4.9~6.6%的病人要死掉,死因主要为肺栓塞,有可能是消化道出血死掉,有可能是被外星人杀掉。只要患上肺栓塞,30天内,4.9~6.6%的患者会因各种原因死亡。

你会觉得这样说话不科学,但是很诚实:因为一个肺栓塞患者死亡,很多时候很难%的确定死亡原因,有可能是因为肺栓塞死亡的,有可能是肺癌,有可能是肺炎,有可能是心律失常等等。

■静脉血栓栓塞症(包括肺栓塞和深静脉血栓形成),很容易复发

多在治疗后的6个月开始复发,10年复发率约为35.4%。

一患血栓终身误!

危险因素

■任何可以导致静脉血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝状态的因素,都是肺栓塞的危险因素。注意:肥胖、妊娠、吸烟、高同型半胱氨酸血症、炎症性肠病、口服避孕药、肝素诱导血小板减少等,都是危险因素。

■假如一个肺栓塞患者,找不到栓塞的原因(比如卧床、手术等等),要警惕隐匿性肿瘤,要注意筛查和随访。

诊断

临床表现

■肺栓塞的临床表现缺乏特异性

什么意思?就是你觉得某个患者可能是肺栓塞,但是别人说不像肺栓塞,不要怀疑自己的认知,因为肺栓塞常无特异性的临床表现,不像肺栓塞≠不是肺栓塞。

肺栓塞最常见的症状是呼吸困难,其他不典型症状:晕厥、烦躁不安、惊恐、濒死感;不典型体征:哮鸣音。

实验室检查

■D二聚体0.5mg/L,一般可排除肺栓塞

大于50岁的患者,D二聚体的临界值要调整:年龄×10ug/L。

例如,60岁,临界值就是60×10ug/L=ug/L=0.6mg/L。

■血气分析

40%的肺栓塞患者动脉血氧饱和度正常。

■胸片

局部肺血管纹理稀疏、消失,肺野透亮度增加,可能是局部血管阻塞了,要警惕肺栓塞。

影像学检查

■CT肺动脉造影

首选(前提是肾好,对造影剂不过敏)。

■肺通气灌注显像

阳性不一定是肺栓塞,阴性可基本排除肺栓塞。一般需要2个以上肺段通气灌注不匹配,肺栓塞才是高度可能。

假如胸片正常,价值很大,单独行该检查即可。

优点:辐射小、不容易过敏、不伤肾。门诊患者肺栓塞可能性小但又不能排除、年轻患者、妊娠,优先考虑该检查。

■磁共振肺动脉造影

备用检查,优点是无射线、不用含碘造影剂(一般不伤肾、不过敏)。

肺栓塞病因检查

1.假如患者肺栓塞找不到常见原因(比如肿瘤、手术),那么就要找少见原因:抗凝蛋白缺陷、抗磷脂抗体综合征,甚至基因检测(有争议,了解一下)。

2.特别注意,抗凝血酶活性检查,需要停肝素类药物至少24小时;蛋白S、蛋白C检查,需要停华法林等药物至少2~4周。是2周,还是4周,自己凭感觉看着办。

■什么情况下要考虑肺栓塞?

如下表

■肺栓塞如何危险分层?

如下:

注意:

1.指南未提大面积肺栓塞,只说高危肺栓塞。

2.休克和低血压指的是:体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度≥40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。

■肺栓塞如何一步步的完善检查,明确诊断?

如表:

注意:

1.假如临床经验判断,患者肺栓塞高度可能,无需行D二聚体检查,因为假如你觉得肺栓塞高度可能,就算是D二聚体阴性,也要行影像学检查明确是否有肺栓塞。

2.医院没有条件做CT肺动脉造影,或者病人不能外出检查,怎么办?假如你觉得肺栓塞高度可能,那么行心脏彩超,彩超提示右心室超负荷,就可以按照肺栓塞来治疗了。

一般治疗

■合并低血压

去甲肾上腺素;合并休克:肾上腺素;心指数低:多巴胺或者多巴酚丁胺。

■若血流动力学稳定,在充分抗凝的基础上,尽早下床活动。

■避免用力大便,以免血栓脱落。

抗凝治疗

■肠道外抗凝

1.尽早抗凝。高度可疑急性肺栓塞,在等待检查的过程中,建议开始抗凝治疗(非口服)。

2.肌酐清除率30ml/min,不建议使用低分子肝素,建议改用普通肝素。

3.初始抗凝治疗:前面5~14天的抗凝治疗。

4.假如肾功能差(肌酐清除率30ml/min)、需要行再灌注治疗、严重肥胖,推荐普通肝素。否则,推荐低分子肝素,或者磺达肝癸(gui,读鬼)钠。

5.假如患者存在,或者可能存在肝素诱导的血小板减少,怎么办?静脉运用新药阿加曲班、比伐卢定。

■口服抗凝

1.什么时候开始口服抗凝药?根据临床情况决定,不再统一规定必须哪一天开始,但是推荐24小时内重叠华法林。以前的是第1~3天,后来改成第1天。

2.口服华法林,INR超标了,如何淡定?INR4.5~10.0,无出血,减量(相当淡定)!INR10,停药,口服维生素K。有出血,静脉给予维生素K针5~10mg,必要时输血。注意:华法林抗凝治疗中国专家共识(年)的建议是肌肉注射维生素K。

■新型口服抗凝药

1.用法如下

注意:

虽然说明书可能没写,但是,中国的指南写了,肺栓塞可以用新药抗凝。

达比加群、依度沙班等抗凝治疗前,应先运用肝素等肠道外抗凝药,至少5天。

利伐沙班、阿哌沙班,诊断肺栓塞即可运用,不需要先运用肝素等肠道外抗凝药。

抗凝治疗疗程

■至少3个月

■延长抗凝疗程,需要根据具体情况决定。有可逆危险因素的,危险因素祛除,一般3个月。找不到原因的,要延长时间,甚至终生抗凝。

■假如患者不愿意,或者不能耐受延长抗凝,且有冠心病,可口服阿司匹林预防血栓。

偶然发现的亚段肺栓塞

■无症状,无血栓进展危险因素,不治疗,观察。

■其他的,抗凝至少3月。

■血栓进展危险因素:例如卧床、活动期肿瘤等。

肺栓塞复发

■治疗过程中,或者停止治疗后,出现新的血栓。

■处理:找原因。假如在口服药物,建议改用低分子肝素。假如在用低分子肝素,则增加剂量。

肺栓塞溶栓治疗

■禁忌症,如下(注意:与教材有差异)

■假如肺栓塞致命,则没有绝对禁忌症。

■适应症:高危肺栓塞,或者中危肺栓塞恶化(例如出现心肺功能恶化、严重缺氧)。

■溶栓时间窗:一般14天,血栓存在动态形成过程,时间窗不做严格规定。

■假如存在溶栓禁忌症,有条件则考虑介入或手术。

■手术后1周内,不建议溶栓,可考虑介入治疗。

溶栓药物

■用法如下

■注意:指南明确写了,组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)只用50mg(半支)即可,不需要mg。

■推荐2小时快速溶栓方案。

■溶栓后效果不佳,可适当增加剂量。

孕妇

■怀疑肺栓塞,先行深静脉超声,假如超声发现血栓,结合临床表现,即可按照静脉血栓栓塞症处理,不需要再行肺动脉CTA等影像学检查。

■假如必须行CT等检查,则签字。肺通气灌注显像优先考虑,因为肺动脉CTA的射线剂量是它的35倍,且要用碘造影剂。

■治疗首选低分子肝素,不建议使用华法林,但是产后可以使用华法林。

肿瘤

肺栓塞合并肿瘤,首选低分子肝素抗凝,至少3月。

肺栓塞合并活动性出血

■假如是小出血,暂不停抗凝药,局部止血。

■小出血:自发性皮肤出血面积25平方厘米、自发性鼻出血5分钟、牙龈出血5分钟、持续肉眼血尿24小时等。

■不是小出血,停抗凝。

手术与肺栓塞

■术前5天停华法林,必要时改用肝素。

■普通肝素,术前4~6小时停用。

■低分子肝素,术前大约24小时停用,术后24小时再用。假如是出血风险高的手术,术后48~72小时再用。

■新型口服抗凝药,术前暂时中断。

■小手术,比如小的口腔手术、皮肤手术、白内障手术,无需中断抗凝。

肺栓塞合并血小板减少

■查找原因。

■肝素诱导的血小板减少,24小时内即可出现,一般发生在5~14天,少数也可发生在天内。

■肝素诱导的血小板减少,换用阿加曲班或比伐卢定,早期不能加华法林,血小板×10的9次方,再考虑小剂量华法林。

慢性血栓性肺动脉高压

■首选肺通气灌注显像,阴性可基本排除。阳性,再进一步行CT肺动脉造影等检查。

■治疗:抗凝,有条件就手术(手术是首选)。

■肺动脉高压可用靶向药,比如李敖西瓜(利奥西胍)。

假如一个人在抗凝,如何评估出血风险?如下:

评价:很有意思,假如一个男性患者住ICU,假如他有以下任何一条,比如肿瘤,或者85岁以上,或者他有类风湿性关节炎,或者中心静脉置管,他就是出血高风险。

肝素怎么用,很难记住,附表备用。

非手术患者血栓风险评估表↓↓

后记,这部肺栓塞指南总体很不错,解决了很多实际问题。很多地方是具体问题具体分析,就是要看情况,我就没有详说了。

作者往期精彩文章

痰培养有念珠菌,临床医生千万不能这么做!

赶快收藏,胸腔穿刺史上最全总结!

肺结核诊断标准修改了,年执行,看看都有那些变化?

抗生素难记不要紧,我们一边看朋友圈一边学!

肺CT也会装酷:如何从CT上看出肺癌的病理类型?

教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染①丨葡萄球菌肺炎篇

CT诊断肺结核宝典:这是我见过的最好的经验总结!

一文读懂丨流感不是问题,关键是病毒性肺炎在搞事!

喜欢本文就给作者打赏吧!

云南省一院孙丹雄

赞赏

长按







































最好的白癜风医院咨询
北京治疗白癜风好方法


转载请注明:http://www.fkdgq.com/ynyzl/10471.html

  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: