专家推荐青光眼损害程度分期诊断的意义
摘要
原发性青光眼作为慢病需要终生接受眼保健服务。本文重点介绍近年来美国青光眼协会依据标准化自动视野检查结果制定的基于ICD-9的青光眼分期诊断编码标准，该标准将青光眼分为轻度、中度、重度。国内一些医疗单位的PACS系统曾将青光眼视盘损害分为早、中、晚3期5级。目前尚缺乏视盘损害分期与上述视野损害分期对应关系的研究。青光眼损害分期诊断的研究具有重要的临床及社会学意义，它有利于眼科医师对患者区别治疗与评价治疗手段的有效性，有利于改善医患对青光眼病情的交流沟通，有利于卫生主管部门、医疗保险机构制定合理的青光眼防治策略及费用支付方案。（眼科，，23：68）
关键词：青光眼/诊断；青光眼/分级
原发性青光眼无论是开角型还是闭角型均属于慢性疾病，其致盲的实质是视神经损害，患者需要终生接受眼保健服务。在国际上许多慢性疾病如糖尿病、心脏病、慢性肺疾病等的严重程度均反映在国际疾病分类诊断代码上，通过将这些代码提交到医疗管理机构和保险公司进行医疗费用的报销管理，如在美国65岁以上的老年人可提交到联邦医疗保险公司等。但青光眼作为慢病目前在许多国家包括中国尚缺乏疾病严重程度的诊断标准与编码。目前在国际上尚无普遍可接受的青光眼分期诊断标准。既往青光眼分期方法有多种，如形态学分期方法的Shiose法、Richardson法、Nesterov法、Jonas法和视盘损伤可能度等；视野损害分期方法HodappParrishAnderson（HPA）分期法、“晚期青光眼干预研究（AGIS）”分期法、青光眼半野检测（GHT）分类法等，但它们均较为复杂，尤其是较复杂的评分系统，不易于记忆，因此主要用于研究目的，临床上难以推广应用。
理想的青光眼损害分期标准应简单、易学、易理解、易记忆，有逻辑性，非青光眼专业人员也可记录。美国眼科学会近年来推荐美国青光眼协会起草的、基于ICD9的青光眼分期诊断编码，在该分期诊断编码中，将青光眼［主要包括原发性开角型青光眼（POAG）、原发性闭角型青光眼以及多种继发性青光眼］分为三种程度：轻度（或早期）、中度（或中期）、重度（或晚期）。
轻度或早期青光眼的定义为：存在青光眼性视神经损害，但白-白视野检查正常，或只存在短波长自动视野（黄-蓝视野）检查异常或倍频视野检查异常；中度或中期青光眼的定义为：存在青光眼性视神经损害，同时在上方或下方半野内存在白白视野检查异常，且损害未达到中央5度半径范围内；重度或晚期青光眼的定义为：存在青光眼性视神经损害，同时在上方和下方半野内均存在白白视野检查异常，和/或损害达到中央5度半径范围内（图1）。
如果患者双眼均存在青光眼，以较重眼作为分期依据。该诊断分期标准与编码自年10月1日起在美国已被“联邦医疗保险和医疗补助服务中心”批准施行，并被纳入美国年10月开始启用的ICD10中。由于标准化自动视野检查目前在国际上尤其是美国应用较为广泛，此分期诊断标准以标准化自动视野检查的结果作为主要依据，具有简单、便于理解记忆的优点，相信对未来的眼科临床具有重要的指导意义。
尽管该标准对青光眼视神经形态学损害没有给予直接描述，实际上它是以青光眼性视神经形态学损害作为基础的，尤其是该标准的早期青光眼定义，由于早期青光眼的白白视野检查正常，因此其判定主要依靠视神经改变。目前国内多数医疗单位缺乏短波长自动视野检查和倍频视野检查设备，因此建议国内具有一定眼科设备条件的医疗单位采用眼底照相检查法作为基本方法来判定有无青光眼性视神经损害，并主要依靠盘沿与相应视网膜神经纤维层的形态改变作为依据。
多年来，国内一些医疗单位的PACS系统采用根据Jonas法改进的青光眼性视盘分期标准用于青光眼诊治指导，该标准将青光眼性视盘损害分3期5级（图2）：早期：1级：上方或下方盘沿轻度丢失；中期：2级：上方或下方盘沿明显丢失；3级：上、下方盘沿均明显丢失；晚期：4级：上、下、鼻或颞侧3个象限盘沿明显丢失；5级：4个象限盘沿均完全丢失。这种形态学分期中的1级相当于上述美国青光眼分期诊断中的轻度或早期青光眼，2、3级相当于中度或中期青光眼，4、5级相当于重度或晚期青光眼。
该标准单纯根据单张后极部眼底照相结果进行判定，图像小易于传输，便于远程会诊，照相检查时间短，患者无学习曲线，结果显示直观，同时可对多种致盲性眼病如糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性等，以及全身性慢病（如高血压）眼底并发症进行筛查，花费较低，具有较高的成本-效果，尤其适合在高危人群中进行筛查。此外通过不同时间眼底像的图像配比、闪烁比较等方法，可用于早期、中期青光眼患者的随诊，尤其是可敏感地观察视盘线状出血、盘周萎缩弧的变化情况。但该方法没有纳入视野损害程度，对此可深入系统地开展视神经形态学损害分期与视野损害分期两者对应关系的研究。
强调并重视对青光眼损害进行分期诊断的研究具有重要的临床及社会学意义：
图1美国青光眼协会青光眼分期诊断的视野定义。A：轻度或早期青光眼；B：中度或中期青光眼；C、D、E：重度或晚期青光眼
图2北京同仁眼科中心青光眼性视盘损害分级。A为1级，B为2级，C为3级，D为4级，E为5级
首先，它有利于根据青光眼的严重程度对患者区别治疗与评价临床各种治疗手段的有效性。医师应针对每例青光眼患者的具体情况进行个性化治疗，使用不同的治疗模式。何时治疗以及采用何种、哪些治疗手段取决于多种因素，除了眼压升高程度、患者对各种治疗措施的依从性以及危险因素多少外，最重要的就是视神经及视野损害程度及损害进展速度。重度青光眼常需多种药物、手术甚至多次、多种手术才有可能达到目标眼压、阻止损害进展。此外，通过纵向随访及分期有利于评价不同治疗手段的有效性，当青光眼患者在治疗的情况下从轻度演变为重度时，说明其临床治疗的有效性较差，这样有利于提醒医师为患者查找青光眼进展的原因，及时调整治疗策略与治疗方案。尽管对不同阶段的青光眼患者均应进行优质保健服务，对青光眼损害进行分期诊断有助于防范极少数医疗机构和医师在青光眼诊治过程中过度浪费医疗资源以及过度诊疗的可能性。
其次，对青光眼损害进行分期诊断有利于改善医师和患者及其家属之间的交流与沟通。通过分期诊断可更好地向患者解释疾病严重程度，对疾病提供可靠的预后分析，有利于减少医患纠纷发生。显然，重度青光眼的治疗结果、预后、患者满意度均不如轻度青光眼。Friedman等研究显示，医患沟通的缺乏致使青光眼潜在视力威胁严重性的教育不足；对青光眼进行分期，有助于与患者就其疾病程度以及治疗依从性差的后果问题进行有益的对话。
第三，对卫生行政主管部门、医疗保险机构以及其他医疗付款人进行说服及沟通，有利于制定合理的青光眼防治策略及费用支付方案。青光眼的临床表现个体差异较大，患者可从白白视野正常、轻度视盘损伤到晚期持续性高眼压、管状视野。不同阶段的青光眼患者均应接受具有成本-效益的眼保健服务，因此青光眼分期诊断并编码是合逻辑的，有利于界定先进、复杂和昂贵诊断、治疗方法的使用范围。青光眼分期诊断有助于更好地了解青光眼的医疗成本，更好地了解不同患者医疗费用的差异性，识别根据青光眼阶段的资源利用，完善及改进医疗机构的青光眼保健服务措施。
譬如有两例POAG患者，均由同一医生诊治，一例具有轻度视神经损害，需用局部滴眼剂治疗和1年2次随诊；另一例具有严重视神经损害，需要多种局部滴眼剂、手术治疗和多次随访。两例患者的挂号费、检查费、药费、手术费等显然差异较大，两者的报销费用、医疗资源使用应有所差异。Lee等研究显示，早期青光眼与晚期青光眼患者的保健成本差异可达4倍之多。Mills等的研究结果相似，指出青光眼的保健成本随着青光眼的严重程度增加而上升。根据Lee等的研究，POAG的保健成本约占每年每人整个医疗保健成本的10%。因此，卫生保健提供者对青光眼的保健成本进行监控是有必要的。
总之，在青光眼的诊治路径中除应确定有无青光眼、青光眼类型外，还应包括青光眼的严重程度，甚至进展速度等。国内多数医疗机构临床上迄今尚未将青光眼分期诊断作为常规来开展。我们可借鉴美国青光眼分期诊断标准，开展相关研究，及早达成此方面的专家共识。全国眼科年会上可将青光眼分期诊断标准作为继续教育课程加以推广。
专家介绍李建军
医院眼科主任医师
从事眼科临床、教学、科研30余年，具有丰富的临床经验，擅长青光眼、白内障诊治及手术治疗。首都医科大学附属医院眼科中心、北京市眼科研究所情报室主任。曾任中华医学会眼科学分会中青年委员、中华医学会眼科学分会防盲学组委员员兼秘书。目前兼任卫生部眼科职称考试专家委员会委员兼秘书，中华医学会眼科学分会视觉生理学组委员，中国医师协会眼科医师分会防治视觉损伤专委会副主任兼秘书，中国医师协会眼科医师分会视觉生理专委会委员，《眼科》杂志常务副主编，《国际眼科纵览》、《中华眼视光学与视觉科学杂志》编委，《中华眼科杂志》通讯编委。
来源：《眼科》
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