2016版IDSA曲霉病指南肺外曲霉
翻译说明：医院血液科组织翻译，由彭利晖负责全文校对。欢迎转载，转载时请注明“医院血液科”。
曲霉菌耳内感染的治疗方案是什么？
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61.非侵袭性外耳道曲霉菌感染，也叫做耳真菌病，可通过外耳道机械彻底清洗，继以局部应用抗真菌药物或硼酸（强推荐；中等质量的证据）
62.我们建议治疗耳部侵袭性曲霉病(IA)时，延长伏立康唑全身治疗时间，通常需要联合手术治疗（强推荐；低质量的证据）。
证据小结
将耳真菌病与耳部IA区别开来十分重要，前者在健康人群中常见，后者非常罕见，且发生在免疫抑制患者和糖尿病患者中。在耳真菌病中，曲霉菌(通常是黑曲霉)生长于外耳道的耳垢和脱落细胞中，但不侵袭周围组织[,]。侵袭性曲霉病可以累及外耳道、中耳、乳突或颞骨岩部。当侵袭性感染始于外耳道，这种感染称为恶性外耳炎。伴有组织侵袭的耳炎需要长时间的抗真菌治疗[],治疗药物倾向于选择伏立康唑，此前需要手术清理[-]。念珠菌、曲霉和其他霉菌在中耳和乳突的定植，可以发生在表现为鼓膜穿孔的慢性中耳炎患者中，通常发生在多次外科手术和多疗程抗细菌治疗之后。在没有出现组织侵袭的情况下我们不推荐对定植进行治疗[]。
曲霉菌角膜炎的治疗推荐是什么？
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63.我们推荐临床工作者使用5%那他霉素（natamycin）混悬滴眼液或局部伏立康唑治疗曲霉菌角膜炎（强推荐；中等质量的证据）。
证据小结
临床医生应该局部使用5%那他霉素滴眼液治疗曲霉菌角膜炎。在真菌性角膜炎的案例系列报道和随机临床研究中，局部使用1%伏立康唑疗效不如纳他霉素，但镰刀菌角膜炎似乎是导致疗效有较大差异的原因[-]。注射用伏立康唑用无菌水稀释至1%是曲霉菌角膜炎理想的替代治疗方案。该疾病需要通过镜检和角膜刮片培养来确诊[]。共焦显微镜以及前段相干断层扫描技术(anteriorsegmentcoherencetomography)对于疗效监测有帮助[]。对于局部治疗无效的患者，眼科医师需要考虑贯穿性角膜移植(penetratingkeratoplasty)，尽管以下患者会有高复发风险：病灶蔓延到角膜缘，伴有角膜穿孔或前房积脓[]。
如何治疗曲霉菌眼内炎？
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51.我们推荐口服或静脉伏立康唑+玻璃体内伏立康唑或两性霉素B脱氧胆酸盐给药（强推荐；弱证据等级）
证据小结
在免疫抑制和非免疫抑制患者中，血行播散性眼内炎表现为突然失明，通常累及单眼。开始为视网膜下病灶，导致视网膜坏死，并快速向玻璃体播散[]。几天后会形成玻璃体炎(densevitritis)。对玻璃体抽吸或玻璃体切除标本进行培养或镜检会发现曲霉（通常是烟曲霉）[]。失明通常是永久的，为减轻疼痛，常需要摘除眼球(enucleation)。玻璃体内给伏立康唑μg或两性霉素B脱氧胆酸盐5-10μg是基本治疗方案，并联合全身性伏立康唑[]。如在玻璃体切除后向玻璃体注射药物，则局部药物浓度偏低，但较少担心药物的视网膜毒性(如果使用两性霉素B脱氧胆酸盐)。尽管眼前房注射对于眼后房曲霉病没有价值，但有报道发现，前房注射伏立康唑μg有助于治疗蔓延至前房的曲霉角膜炎[]。
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