再论飞秒激光辅助的白内障手术研究新进展
作者：王静赵江月马立威秦宇张劲松
来源：中国实用眼科杂志年9月第34卷第9期-页
飞秒激光在白内障领域的引入为安全精准智能化白内障手术目的实现提供了新的途径。飞秒激光在白内障手术中主要用于前囊膜截开、晶状体碎核、角膜切口及矫正散光的弧形切口制作等关键环节，在临床应用的转化率逐年增高。文中拟对飞秒激光辅助的白内障手术在晶状体前囊膜截开、晶状体碎核、角膜切口及矫正术前散光的弧形切口制作、术后屈光效果、角膜内皮细胞反应及对黄斑影响等方面作一综述。
随着屈光性白内障手术时代的来临，白内障手术逐步进入了精准智能化阶段，对手术的安全性、精确性及可预测性要求越来越高。白内障超声乳化吸除术目前已广泛应用于临床，而手术中角膜切口制作、连续环形撕囊及碎核等关键环节对术者的技能要求较高，是影响超声乳化手术安全性及术后效果的重要因素…。飞秒激光作为一种超短脉冲激光，具有瞬时功率大、聚焦精准，穿透性强，精密度高等优点，在白内障领域的引入为解决这一问题提供了新的选择。飞秒激光在白内障手术中主要用于前囊膜截开、晶状体碎核、角膜切口及矫正散光的弧形切口制作等步骤。目前临床上主要有4种应用较广泛的飞秒激光辅助的白内障手术操作平台，包括Len-Sx
LaserSystem(Alcon,FortWorth,Texas),Catalys~PrecisionLaserSystem(AbbottMedicalOptics,SantaAna,CA),LensARTMLaserSystem(LensAR.,Orlando,Fla)以及Victus(BauschLomb，Bridgewater，NJ)。飞秒激光在白内障手术中的临床应用转化率逐年增高，受到越来越多临床医生的认可及推广。目前已有较多关于飞秒激光辅助的白内障手术的临床研究报道。本文拟对其作一综述。晶状体前囊膜截开
理想的撕囊是白内障手术成功的重要前提。理想的前囊口应居中、正圆，全周遮盖IOL光学面，前囊口连续平滑，能抵抗一定的放射性张力。这样可以保证人工晶状体在囊袋内的稳定性，最大限度减少有效晶状体位置(ELP)的偏差，维持屈光度稳定，减少偏心、倾斜、高阶像差的增加以及减少后囊膜混浊(PCO)的发生。年Nagy等首次在猪眼应用LenSx飞秒激光进行前囊膜截开，目标截囊口直径为5mm，结果显示，飞秒激光(FIACS)组平均截囊直径为(5.02+0.04)mm，而手工撕囊(CCC)组平均直径为(5.88t0.73)mm。其后陆续有研究证明了飞秒激光前囊膜截开的可预测性及重复性明显优于手工撕囊组，IOL居中性更好，有效晶状体位置偏差更小，屈光度的术前预测性更好，屈光状态更加稳定。Kranitz等于白内障术后1年应用Scheimpflug成像观察，CCC组的倾斜及偏心程度显著高于FLACS组，这与术后屈光度数测量及CDVA均有相关性。同时，在对猪眼前囊口的抗伸拉力研究中，Friedman等发现不同激光能量的FLACS组的抗伸拉力分别为(+21)mN(3uj)、(+16)mN(6uj)、(+23)mN(IOuj)．显著高于CCC组的(65+21)mN，这显示了飞秒激光截囊口良好的抗张力性，对于飞秒激光在复杂病例中的应用，如外伤性白内障、Marfan综合征、悬韧带松弛、晶状体脱位等，可预测性及安全性更高。
Abell等[6研究报道了FLACS组前囊膜撕裂的发生率为1.-/0(15/)，显著高于CCC组0.-/0(1/)。应用扫描电子显微镜(SEM)观察截囊口的超微结构，FLACS组呈现邮票状或锯齿状撕囊边缘，而CCC组为光滑边缘。飞秒激光截囊过程中会出现前囊赘及激光作用点移位等情况，这可能与角膜皱褶及眼动所致的激光焦点改变相关。飞秒激光前囊膜发生撕裂的原因可能包括：边缘不光滑，破坏了正常的胶原微纤维排列；不规则的边缘，可能成为压力的受力中心，增加囊膜撕裂风险；在水分离等囊膜压力增高时产生矢量方向力；手术操作中器械的作用等，术中需注意规避这些风险因素。而Bala等对于不同飞秒激光设备及相同设备的不同软件版本的研究显示，随着激光设备的不断完善升级，激光截囊的风险逐渐降低，截囊的稳定性及安全性增高。
晶状体碎核（预劈核）
碎核是白内障手术的核心部分。成功的超声乳化过程不但包括完全吸除晶状体核，而且需要保持囊袋、角膜内皮及周围组织的安全，避免医源性损伤。飞秒激光辅助碎核，直接将晶状体核分割成预设形状，不需要通过超乳能量来刻槽与劈核，可以减少超声乳化手术中超声能量的使用，保持前房稳定性，减少对周围组织的损伤。Abell等。报道了飞秒激光预处理晶状体核可以使有效超声时间明显减少，至少可减少%以上，并有出现零有效超声时间的可能。Mayer等应用Pentacam进行术前晶状体核硬度PNS分级，各级核硬度的有效超声时间比较，FLACS组均显著低于常规超声(CPCS)组，有效超声时间的减少与晶状体核硬度分级呈正相关。另外，飞秒激光可以选择多种不同模式进行晶状体核预处理，包括预劈核（四分法、六分法及十分法）、核软化（格栅样分割）以及联合模式。Conrad-Hengerer等报道了不同碎核模式对飞秒激光辅助的白内障手术的影响，um格栅样分割与卜分割法相比，能够更加有效的减少超声能量及时间。术者可根据晶状体核的硬度不同，选择不同的模式，进行个体化的手术设计。
角膜切口及矫正术前散光的弧形切口制作
完美的白内障手术切口要求有精确稳定的隧道长度和结构，能够利于控制术后感染的发生，减少手术源性散光。飞秒激光能够进行角膜切口的制作，可以准确进行切口的定位，个体化设定切口的位置、深度及宽度，精确制作多平面立体化切口，可以矫正患者术前存在的部分角膜散光。Masket等证实，以飞秒激光行透明角膜切口，由于避免了机械性的牵拉，损伤更小、恢复更快，能够使术后因眼球变形引起切口渗漏、低眼压等风险降低，同时可以更好的控制术源性散光。Grewal等应用前节OCT于白内障术后1个月对飞秒激光及角膜刀制角膜切口进行扫描对比发现，透明角膜切口制作的可预测性上，FLACS组明显优于角膜刀组，94.93%的切口长度达到预期的2.1mm，同时，FLACS组内皮裂开、后弹力层脱离的发生率明显低于角膜刀组，这利于切口闭合，对角膜内皮细胞泵功能影响小，利于切口水肿恢复。Nagy等n3]对比研究了飞秒激光角膜切口及角膜刀角膜切口的术源性散光及角膜像差变化情况，两组术源性散光大小比较无明显统计学意义，但FLACS组术源性散光轴位改变术后为(4.47±2.59)。显著低于角膜刀切口组的(7.38+4.72)o，FLACS组术源性散光轴位的预测性更好。而Mayer等对于体外飞秒激光角膜切口的超微结构研究发现，飞秒激光角膜切口也呈现锯齿状边缘改变，而角膜刀切口为光滑边缘，飞秒激光角膜切口周围的细胞炎症反应与角膜刀切口相同，但可观察到明显的细胞凋亡，这可能会影响术后切口愈合速度，尚需进一步研究。
飞秒激光还可在图像指导系统的定位下进行角膜弧形切开矫正术前的角膜散光。角膜弧形切开是在陡峭子午线方向上行一定长度和深度的角膜切口，使该子午线方向角膜曲率变平，与其垂直子午线方向角膜曲率变陡，称为“偶联效应”。但是受年龄、轴向、角膜散光量、切口角度、角膜刀类型、角膜生物力学特性等多种因素的影响，角膜弧形切开矫正效果的可预测性显著降低。而通过飞秒激光进行角膜弧形切开切口的制作，通过程序化标准化操作，实现准确的切割角度、深度及切口定位，显著提高了散光矫正效果的可预测性，是矫正白内障术前角膜散光的新的选择。Nejima等对6例白内障患者行飞秒激光联合角膜弧形切开手术，于术后1周及1个月进行随访观察，裸眼视力较术前显著提高，全眼散光较术前显著降低，但术后的角膜高阶不规则指数增高，切口的切割深度较术前预测深60um。Yoo等对比观察了飞秒激光角膜弧形切开（深度85%）及Toric人工晶状体植入在矫正白内障患者术前角膜散光的有效性，随访至术后5个月，FLACS组全眼散光从术前(1.71+1.15)D降低术后的(0.78+1.06)D，Toric组全眼散光从术后(1.67+0.13)D降至术后的(0.83+0.)D，两组组间未见明显差异，矫正效果良好。笔者也对20例白内障患者行飞秒激光联合角膜弧形切开手术
进行的临床观察结果显示术后3个月平均角膜散光为(0.86+0.48)D，较术前(1.77+0.51)D显著降低，术后3个月患者的远用戴镜率低，满意度高。目前，飞秒激光辅助的白内障手术联合角膜屈光手术是矫正术前散光的良好选择，但如何提高手术的可预测性及准确性仍需大样本临床试验进一步观察。
术后屈光结果
目前白内障手术已逐步发展为屈光性白内障手术，术后的视力恢复、视觉质量的提高得到越来越多的北京好白癜风专科医院什么是白癜风图片
