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专家述评重视蠕形螨感染与睑缘炎

▲   寄居于人眼睑的蠕形螨有两种,毛囊蠕形螨(Demodexfolliculorum)和皮脂蠕形螨(Demodexbrevis)2种,前者寄居于睫毛毛囊,后者寄居于睑板腺以及与睫毛毛囊相关联的皮脂腺。2种蠕形螨不仅形态相似,而且其基因组序列同源性高达99.4%[2]。眼睑蠕形螨的检出率存在随年龄增加而增高的趋势,70岁以上人群睑缘蠕形螨的检出率为%[3]。

1.2蠕形螨的生活周期

  眼睑蠕形螨寄生的生活周期可分为五期即卵(60h)、幼虫(36h)、前若虫(72h)、若虫(60h)和成虫(h),整个生活周期约为14.5d[4],基于此,临床上提出蠕形螨睑缘炎的治疗疗程应至少长于4周。

1.3蠕形螨的生物特性

  毛囊蠕形螨常有多只群居现象,所以临床上常可在从睑缘炎患者拔取的一根睫毛上发现几只,甚至二十几只螨虫;而皮脂蠕形螨一般为单只独居生活,因此,睑板腺内蠕形螨的检出率明显低于睫毛毛囊。研究发现人体毛囊蠕形螨以白天10:00~18:00为迁出高峰,皮脂蠕形螨则以夜间22:00~2:00迁出最多[5],而眼部蠕形螨的昼夜逸出规律尚待确定。蠕形螨对温度变化较敏感,温度在0℃以下或37℃以上时不利于其生存,54℃时即可致死,58℃为有效灭螨温度[6]。

1.4传染性

  蠕形螨感染具有传染性,临床观察发现,睑缘蠕形螨感染阳性的儿童,其父母或与其密切接触的亲属中,睑缘蠕形螨阳性率也很高。蠕形螨可通过直接接触和间接接触污染的物品来感染人体[7]。北京市眼科研究所对20例与患者密切接触的家属进行睑缘蠕形螨检测,结果发现其中12例检查结果蠕形螨阳性,占60%。因此,在临床上应对与蠕形螨睑缘炎患者密切接触者进行蠕形螨检查,伴有睑缘炎体征者应及时给予治疗。

2蠕形螨与睑缘炎的关系

  关于蠕形螨是否为睑缘炎病因之一的问题一直存在不同的观点

2.1正常人睑缘也可检出少量蠕形螨,且无任何临床表现

  实际上,这个问题可以从我们对结膜囊正常菌群的认识中得到答案。99%的人结膜囊会携带少量属于正常菌群的细菌,这类细菌在结膜囊内的数量很少,在正常情况下并不致病,且其可制约有害的一过性感染原的生长。一旦眼表防御机制受到破坏,如手术或长期应用糖皮质激素等,正常菌群也可成为条件致病菌,引起眼组织的感染性疾病,如表皮葡萄球菌引起的角膜炎或眼内炎。同样,我们可将正常人睑缘寄生的蠕形螨称为睑缘常存寄生虫,当其寄生数量很少、机体免疫功能正常时,蠕形螨并不引起睑缘炎,而当其数量明显增加和/或机体免疫功能失调时,蠕形螨可成为致病病原体,从而引起疾病。

2.2没有动物实验证明其对睑缘组织的致病性

  一种感染性眼病病原体的最终确定需通过科霍法则来证实,但是,目前面临的瓶颈是蠕形螨在体外难以培养,且人蠕形螨与寄生动物体内的蠕形螨是否可交叉感染仍未得到证实,所以无法完成验证过程。然而,国内外多项临床研究发现睑缘炎患者的蠕形螨检出率明显高于正常人,而经除螨治疗后,蠕形螨数量明显减少,患者的临床症状也得到有效控制[8-10]。因此,从临床的角度来看,蠕形螨感染是睑缘炎的病因之一。

2.3睑缘炎患者虽然蠕形螨检查阳性,但也伴随着其他微生物检查阳性

  目前多数学者将睑缘炎的病因分为感染性和非感染性两类,前者主要是细菌和蠕形螨感染,后者主要包括睑板腺功能障碍和免疫性因素。临床实际中发现,睑缘炎可以由单一病原体所致,也可由多种病因同时作用所致,如细菌感染可导致睑缘组织免疫状态失衡,进而引起蠕形螨数量增加;反之在蠕形螨从睫毛毛囊或睑板腺逸出和再回到寄生部位的过程中可携带细菌,导致局部细菌感染。因此,从睑缘取出的标本中同时检出细菌,并不能否定蠕形螨是睑缘炎的致病病原体之一。

3蠕形螨的临床检查方法及阳性标准的判定

3.1直接显微镜检查

  拔取患眼睫毛置于载玻片上,滴加香柏油后于光学显微镜下寻找蠕形螨,并进行计数。该方法简便易行,适于临床开展(图1)。国外文献报道,拔取16根睫毛(即每个眼睑4根),蠕形螨多于6只/16根睫毛或4~5只蠕形螨/1根睫毛时,则视为蠕形螨检查阳性[11]。北京市眼科研究所将该方法进行改良,在每个眼睑鼻中颞部分别拔取带有圆柱状鳞屑的3根睫毛(共12根),如蠕形螨≥3只/3根睫毛,则判定为蠕形螨阳性;如发现2只/3根睫毛时,判定为蠕形螨检查可疑阳性。

  北京市眼科研究所对20例患者同时采用上述2种方法进行检查,并对各方法的阳性率进行比较,结果发现2种方法的阳性符合率为90%。改良后的方法既可避免拔取过多睫毛给患者带来的不适,提高患者对检查的依从性,又可避免因拔取过少睫毛所致的检查结果偏差。

图1光学显微镜下观察蠕形螨(星号)与毛乳头(箭头)(×)

图2激光扫描共焦显微镜下显示的毛囊内的蠕形螨(星号)和睫毛毛根(箭头)(×)

3.2活体激光扫描共焦显微镜检查

  活体激光扫描共焦显微镜分辨率为1μm,放大倍率为倍,可实现对角结膜组织及睫毛毛囊进行无创、实时的观察,了解其组织细胞学变化,以及蠕形螨的数量和形态(图2)。活体激光扫描共焦显微镜有较多优点:

(1)可在活体状态下对多个毛囊进行快速检测并计数,检出率更高;

(2)可观察到睑缘和睑板腺的结构;

(3)对于睫毛缺失,不能拔取睫毛的患者,依然可对其残存毛囊进行蠕形螨检测;

(4)由于激光扫描共焦显微镜为无创性检查,可减轻患者的痛苦,尤其适合于多次随访检查,并用于指导治疗。但是,激光扫描共焦显微镜检查设备价格昂贵,而且其检查方法需要操作培训才能掌握。

综上所述,人睑缘寄生的蠕形螨为常在寄生虫,正常情况下其寄生数量较少,而当寄生数量达到阳性标准和/或机体免疫功能失调时,其可能成为条件致病病原体从而引起睑缘炎,通过控制蠕形螨数量可有效改善睑缘炎的临床症状。活体激光扫描共焦显微镜和直接显微镜检查均可作为临床检测蠕形螨的方法,未来需进一步细化蠕形螨的临床检测方法和阳性判定标准,以提高对蠕形螨睑缘炎的临床认识,从而有效控制该病的发生和发展。

来源:中华实验眼科杂志

孙旭光张晓玉

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