超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化
最近两周，我们详细讨论了关于白内障术后干眼的种种问题，本系列最后一期我们附上刘祖国教授关于超声乳化白内障吸出术后干眼泪膜变化研究的经典文献供大家阅读学习。
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前言：近年来的研究发现,部分眼部手术可影响术眼泪膜的正常生理功能,甚至导致发生干眼。超声乳化白内障吸除术虽然以损伤小等优点在临床得到普遍开展,但经观察发现,部分术眼在术后出现干燥感、异物感、烧灼感和视物模糊等症状。因此,我们针对超声乳化白内障吸除术进行研究,以了解该手术对泪膜的影响。
一、临床资料及分组
随机选取年12月至年7月在我院行超声乳化白内障吸除术的老年性白内障患者68例(79只眼),男性31例(37只眼),女性37例(42只眼);年龄26~82岁,平均(?)岁;其中单眼57例,双眼11例。A1组:42只眼,泪膜破裂时间(breakuptime,BUT)10s;B1组:37只眼,BUT\10s。A2组:37只眼,基础泪液分泌试验(SchirmerItest,SIt)[10mm;B2组:41只眼,SIt10mm。A3组:35只眼,角膜荧光素染色评分2分;B3组:43只眼,角膜荧光素染色评分2分。A4组:30只眼,干眼仪检查等级≥III级;B4组:33只眼,干眼仪检查等级III级。
二、手术方法及术后用药
所有患者均在1%奥布卡因表面麻醉下行超声乳化白内障吸除及折叠式后房型人工晶状体植入术。采用自闭式颞侧角膜缘隧道切口,晶状体囊袋内植入人工晶状体。超声乳化仪使用美国Alcon公司Legacy型产品。术中未出现并发症及特殊情况。术后采用%妥布霉素及1%地塞米松眼液局部滴眼,术后1~2d1次/h,3~7d每2h1次,7~14d6次/d,14d后4次/d,持续1~2个月,随访时间为6个月。
三、检查方法
分别于术前,术后1、2、7、14、30及d对68例患者依次行干眼仪检查、下睑中央泪河高度测量SIt、角膜荧光素染色和BUT检查。干眼仪检查使用日本Kowa公司研制的DR-1型干眼仪,利用光在泪膜脂质层前后表面产生双折射干涉原理定性观察泪膜表面脂质层的形态,分5个等级,其中I及II级多见于正常人,III~V级多见于泪膜异常患者;每个患者检查3次,取中间值作为最终结果。使用直尺在裂隙灯(放大倍数为10倍)下估量下睑中央泪河高度。SIt使用美国博士伦公司的标准5mm
35mmWhatman型滤纸,在无表面麻醉的状态下测量5min时的滤纸湿长。角膜荧光素染色是将1%荧光素钠滴入结膜囊内,采用0~12分制记录染色结果(将角膜划分为4个象限,每个象限根据染色程度和染色面积分0~3分)。BUT测量采用秒表进行记录。全部检查均于上午由同一检查者完成。四、统计学方法
本研究使用SPSS软件,采用配对t检验和计算相对危险度(relativerisk,RR)对数据进行统计学分析。
结果
超声乳化白内障吸除术后泪膜各项检查结果的变化(表1)
与术前比较,术后1及2dBUT明显缩短(t=,),S?t(t=-,-)、下睑中央泪河高度(t=-,-)、角膜荧光素染色程度(t=-,-)及干眼仪检查等级(t=-,-)明显增高,差异均有非常显著意义(P);7d时SIt,14d时下睑中央泪河高度,30d时BUT、角膜荧光素染色和干眼仪检查等级恢复至术前水平,与术前比较,差异无显(t=-,,,,;P)。术后30d,31只眼中有6只眼(%)的泪膜未能恢复至术前水平,其中在泪膜正常的9只眼中1只眼(1/9)出现干眼,在泪膜异常的22只眼中5只眼(%)的泪膜较术前更不稳定。术后d,15只随访术眼中仍有1只眼(%)的泪膜未恢复。
影响超声乳化白内障吸除术后泪膜稳定的相关因素(表2~5)
膜荧光素染色评分2分的发生率均高于B3组,其中术后14、30及d两组比较,差异均有显著意义(RR=,,;P)。在术后各随访时间中,A4组干眼仪检查等级≥III级的发生率均高于B4组,其中术后14d两组比较,差异有显著意义(RR=,P)。
讨论
超声乳化白内障吸除术后泪膜的变化
目前研究发现,角膜屈光手术,如准分子激光屈光性角膜切削术、准分子激光原位角膜磨镶术后术眼BUT缩短,SIt减少,部分患者发生干眼。关于超声乳化白内障吸除术后泪膜变化的规律尚未见报道。本研究结果显示,超声乳化白内障吸除术后泪膜发生了明显变化,尤其在术后1及2d,泪膜的稳定性大幅度下降,BUT明显缩短,角膜荧光素染色程度和泪液分泌量明显增高,同时泪膜脂质层的形态也受到明显破坏,直至术后7d泪液的分泌量才基本恢复至术前水平,术后30d各项检查指标与术前相比,差异均无显著意义(P)(表1~5),但仍有%的患者泪膜未恢复,甚至较术前更不稳定,其中术前泪膜正常患者中有1/9发生干眼,这可能是该术后部分患者出现干燥感、异物感和烧灼感等不适症状的重要原因。
二、超声乳化白内障吸除术致泪膜变化的原因
正常泪膜是维持眼表上皮正常结构和功能的基础,而眼表上皮细胞分泌的黏蛋白同时又参与泪膜的形成。因此,眼表上皮细胞与泪膜互相依赖,互相影响。我们推测引起超声乳化白内障吸除术后泪膜变化的原因与手术创伤和眼液中的防腐剂等对眼表面上皮组织的损伤有关。11手术创伤对泪膜的影响:手术中1%奥布卡因可引起角膜上皮点状剥脱和泪膜稳定性下降。
术中眼表上皮的机械性损伤、术后炎性反应,以及组织水肿、创口愈合和手术切口局部隆起均可影响泪膜中水化黏蛋白层对眼表面上皮的黏附功能,导致术后泪膜的稳定性下降,无法均匀分布于眼表面。此外,颞侧透明角膜切口可造成切口周围神经纤维中乙酰胆碱和胆碱酯酶的运输障碍,使局部角膜知觉减退,从而导致BUT缩短。21眼液中防腐剂对泪膜的影响:研究表明眼液中苯扎氯铵等防腐剂可对眼表上皮细胞产生毒性,使细胞膜的渗透性发生改变,造成角膜上皮点状剥脱和BUT缩短。本研究患者在术后早期频繁滴用含有防腐剂的眼液,使防腐剂存留于结膜囊内,对眼表面上皮细胞产生持续的毒性作用,从而影响泪膜功能。
三、防治超声乳化白内障吸除术后泪膜异常的方法
本研究结果表明超声乳化白内障吸除术影响术眼泪膜的稳定性,部分患者术后出现眼部不适,甚至发生干眼。因此,为提高术后患者的视功能质量,避免和减轻患者的不适,应注意:(1)术中尽量减轻对眼表面上皮组织的机械性损伤;(2)选择滴用对眼表面上皮组织损伤较轻的眼液;(3)在积极预防感染的基础上,尽量减少眼液的使用频率;(4)使用人工泪液,术后常规辅以人工泪液治疗,可增强眼表面组织的黏度,减轻泪膜的损伤和缓解眼部不适等干眼症状,使术后泪膜尽早恢复,这对于术前亚临床型干眼患者尤为重要;对于术前轻、中度干眼患者,为避免术后干眼症状加重,可于术前使用人工泪液;(5)对于术前重度干眼患者,在做好术前解释工作的同时,使用药物控制干眼症状后再拟行手术。
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