16中西医执业助理医师考前必背001
中西医结合内科学
西医部分
呼吸系统疾病
一、慢性支气管炎
1.诊断依靠病史及体征
2.表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促；每年发病累计3个月并连续2年或以上。
3.急性发作期首要治疗是――控制感染→β内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类；出现严重并发症可呼吸道插管。
二、支气管哮喘
1.宿根――宿痰伏肺
2.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；有哮鸣音；持续状态为哮喘持续24小时
3.西医治疗
（1）β2受体激动剂――发作时首选——沙丁胺醇，特布他林吸入
（2）糖皮质激素——预防哮喘发作——布地奈德吸入
（3）抗胆碱药――夜间哮喘发作及痰多——异丙托溴铵
三、肺炎
1.肺炎球菌肺炎——起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰——肺实变时有叩浊音、语颤增强支气管呼吸音——青霉素治疗
2.葡萄球菌肺炎——症状重、并发症多（单个或多发性肺脓肿；气胸或脓胸等）——X线片易变
3.克雷伯杆菌肺炎——砖红色胶冻状
4.军团菌肺炎——大环内酯类药物治疗
5.支原体肺炎——阵发性刺激性呛咳无痰——为本病突出症状——大环内酯类药物治疗
6.肺放线菌病——痰中有时可找到由菌丝缠结成的"硫黄颗粒"
7.肺念珠菌病——咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味
8.肺炎衣原体肺炎——大环内酯类药物治疗
四、肺结核
（一）病理――炎性渗出、增生和干酪样坏死；三种病理变化多同时存在；结合中毒症状：低热、咳嗽、盗汗
（二）治疗
具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺
最常用的抗结核药――异烟肼、利福平——化疗方案选择
主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸苷类：链霉素（以后一周练听力；利肝安肠胃）
五、原发性支气管肺癌
1.解剖学分类：
中央型肺癌：发在段至主支气管，以鳞癌多见——老年男性——抽烟患者
周围型肺癌：发生在肺叶周围，腺癌多见——老年女性
2.鳞癌（鳞状上皮细胞癌）――最常见的类型
3.诊断及治疗
早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血
中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征
诊断的最可靠手段――痰细胞学、组织病理学检查
六、慢性肺源性心脏病
1.最常见的病因――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿
2.代偿期：可无症状或慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力
3.失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因——心衰及呼吸衰竭
体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象
主要并发症：肺性脑病、上消化道出血、
七、慢性呼吸衰竭——合并心衰时一般不首选强心药物治疗
1.血气分析
I型呼衰：PaO，PaCO2≤40
II型呼衰：PaCO和（或）PaO
代偿性呼酸：PaCO2升高，pH正常，升高
失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH7.35
2.治疗：保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机械通气
I型呼衰：给予高浓度（35%）吸氧
II型呼衰：给予持续低浓度给氧→使颈动脉窦兴奋性降低
循环系统疾病
一、心功能不全
1.前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全（如主动脉瓣关闭不全）
2.后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄
右心后负荷增加――阻塞性肺气肿
左心后负荷增加――回心血量增加
（一）左心衰
以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主
1.症状：劳力性呼吸困难――最早症状；夜间端坐呼吸；心源性哮喘（咳嗽，咳粉红色泡沫痰，咯血）
2.体征：两肺底湿啰音；心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉
（二）右心衰
以体循环静脉瘀血表现为主
1.症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛，少尿及呼吸困难
2.体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿，胸水和（或）腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水；奇脉
（三）治疗
1.利尿剂――小剂量，逐渐加量
急性肺水肿――首选速尿（吗啡）
2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
3.洋地黄――适应症：心衰伴快速心室率的房颤
禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞
不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见
中毒处理：停药
快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠
低钾――补钾
缓慢性心律失常――阿托品
二、心律失常
（一）快速性心律失常
1.室上性心动过速
――颈动脉按摩能使心率突然减慢
表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化
2.早搏
（1）房早：提早出现的P’；P’R0.12；QRS正常；代偿期间歇多不完全
（2）房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波；QRS形态正常；代偿间歇多完全
（3）室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波；T波亦异常宽大；代偿间歇完全
3.室性心动过速（室颤）：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反；没有P波；频率~次/分――电复律的绝对适应证
4.房颤：房颤心室率快而不规则；QRS波和T波形状变异――最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄
（二）缓慢性心律失常
1.窦缓：心率40~60次/分；常伴窦性心律不齐；治疗：40次/分――阿托品
2.房室传导阻滞
（1）I度房阻：窦性P波，其后有QRS；P-R间期延长0.2
（2）II度房阻
I型：P－R期延长，R－R缩短，直到P波后无QRS出现
II型：P－R间期固定；P波突然不能下传而QRS波脱漏
治疗：异丙肾上腺素；阿托品
（3）III度房阻：窦性P波，P－P间隔规则；P波与QRS无固定关系；心房率心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。
三、心脏骤停
（一）病因：最常见的是冠心病及其并发症
左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素
（二）治疗：
首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅
1.除颤和复律
室颤的首选治疗措施――非同步直流电击除颤
2.药物
利多卡因――室颤；难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选――胺碘酮
肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药
异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓
四、原发性高血压
（一）早期主要变化――周身小动脉痉挛；持续多年后，病变最显著的是――肾细小动脉硬化
（二）表现
1.原发性醛固酮增多症
主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症
2.皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇或17-酮类固醇增高
（三）并发症
我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外
急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症
（四）治疗
1.急症（高血压脑病、高血压危象）――首选硝普钠
2.应用：
1）合并心衰――不宜用β受体阻滞剂
2）轻中度肾功能不全――用ACEI——双肾动脉狭窄；血肌酐＞umol/L禁用
3）老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二氢吡啶
4）糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂
5）心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂
6）妊娠――甲基多巴
7）痛风――不用利尿剂
8）心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB
五、冠心病
心绞痛
（一）表现
1.劳力型心绞痛典型心电图改变：ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。
2.典型心绞痛发作的症状：劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解
（二）治疗
1.硝酸甘油舌下含化――劳力性心绞痛首选
2.钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药
心肌梗死
1.表现
急性心梗早期（24小时）死因主要是――心律失常——心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和室性心动过速
I、aVF→下壁心肌梗死；V1－6→广泛前壁心肌梗死
I、aVL→侧壁心梗
V1－3→急性前间壁心梗
2.血清检查（结合诊断学习）
AST变化：6~10小时开始升高，24~48小时达高峰，持续3~5天
LDH变化：6~10小时开始↑，36~48小时达高峰，持续7~14天
六、风湿性心脏瓣膜病
（一）病因
单纯性二尖瓣狭窄最常见；咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件
（二）表现
1.二尖瓣狭窄
症状：呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰），咳咳嗽，右心衰
体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音；左心房增大。
2.二尖瓣关闭不全
症状：乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血
体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱；心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音；左房左室增大
3.主动脉瓣狭窄
症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征
体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中；主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导
4.主动脉瓣关闭不全
症状：多无症状
体征：颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大，水冲脉，靴形心，主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音，有动脉枪击音及杜氏双重杂音
5.并发症：
心律失常――以房颤最常见
栓塞――最常见于二尖瓣狭窄伴房颤
感染性心内膜炎――多见于风心病早期
消化系统疾病
一、慢性胃炎
（一）病因
幽门螺杆菌感染
（二）胃镜表现
1.浅表性胃炎：粘膜充血，色红，边缘模糊，多局限，形成红白相间征象，粘膜粗糙不平，有出血点
2.萎缩性胃炎：粘膜色淡弥散变薄，有上皮细胞增生或肠化生
二、消化性溃疡（胃溃疡GU；十二指肠溃疡DU）
（一）病理
GU可发于胃的任何部位，以胃角和胃窦小弯常见
DU多发生于十二指肠球部
（二）表现
――上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性
GU――餐后1小时内发生疼痛
DU――两餐之间，持续不减，直至下次是食后缓解，午夜痛
并发症：上消化道出血――最常见
穿孔
幽门梗阻―主要为十二指肠溃疡引起
癌变：十二指肠溃疡不会发生癌变
（三）治疗
三联疗法：鉍剂+克拉霉素+甲硝唑
四联疗法：质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+甲硝唑
三、胃癌
（一）病因
癌前病变：慢性萎缩性胃炎；恶性贫血；胃息肉；残胃炎；
胃溃疡；巨大粘膜皱襞症
（二）病理
1.部位：好发于幽门区（胃窦、胃小弯及前后壁）
早期胃癌：粘膜及粘膜上层
四、肝硬化
（一）病因：病毒性肝炎；慢性酒精中毒；血吸虫病
（二）表现
1.代偿期：乏力，食欲减退
2.失代偿期：
（1）肝功能减退症状；
（2）门静脉高压症：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水――代偿功能减退最突出体征
（三）并发症：上消化道出血――最常见
肝性脑病――最严重的并发症
自发性腹膜炎
五、原发性肝癌
肝区疼痛（呈持续性胀痛或钝痛）
肝大；黄疸；肝硬化；全身表现；
并发症：肝性脑病；上消化道出血；肝癌结节破裂出血
（五）诊断标准：AFP
AFP――对亚临床肝癌早期诊断有价值
六、急性胰腺炎
（一）病因：胆道疾病――是最常见的病因
（二）表现：
腹痛―主要和首发症状多位于上腹中部，饭后1~3小时发病渐加重，疼痛剧烈而持续，向腰背放射
恶心、呕吐及腹胀
胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑（Crey-Turner征）；脐周皮肤青紫（Cullen征）
并发症：胰腺脓肿和假性囊肿
（三）检查
1.淀粉酶：血U，6~12小时开始升高12~24小时达高峰。尿U
2.脂肪酶：1.5U，48~72小时开始升高
七、上消化道出血
（一）病因：消化性溃疡――主要原因；食管胃底静脉曲张破裂出血——最凶猛
（二）出血量的估计
5ml粪便隐血阳性
50~ml黑便
~ml呕血
泌尿系统疾病
一、急性肾小球肾炎
（一）病因：以链球菌感染最常见
病理：弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生及WBC浸润
电镜特点：上皮下驼峰状电子沉积
（二）表现：前驱感染→水肿，血尿，高血压，少尿
（三）治疗――不宜用激素及细胞毒药药――首选青霉素（过敏者用大环内酯类抗生素）
二、肾病综合征（NS）
（一）病理
类型：微小病变型肾病――儿童高发
系膜增生性肾小球肾炎
系膜毛细胞血管性肾小球肾炎――好发于青少年
膜性能病――好发于中老年
局灶性节段性肾小球硬化――好发于青少年男性
（二）表现与并发症
1.特点：大量蛋白尿；低蛋白血症；高脂血症；水肿
大量蛋白尿（3.5g/d）――最基本的特征
2.并发症：感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、
脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良
（三）治疗
――首选激素（泼尼松）
三、尿路感染
（一）病因：革兰阴性菌以大肠杆菌最常见
（二）中医病机：以肾虚为本，膀胱湿热为标，与肝脾密切
（三）表现
1.急性肾盂肾炎：高热寒战，尿频急痛，排尿困难，肾叩击痛
2.膀胱炎：多见于青年妇女，尿频急痛，尿混浊
（四）治疗
1.初发者――选用复方磺胺甲恶唑，氟哌酸，氧氟沙星
2.全身感染中毒症状明显――头孢曲松钠+氨基糖苷类抗生素
3.大肠杆菌感染且肾功正常――庆大霉素
五、慢性肾功能不全
诊断：Ccr80ml/minScrumol/L
1.肾贮备功能下降期：肾小球滤过率减少至正常的50~80%；血肌酐正常，无症状
2.痰质血症期：GFR减少至正常的25~50%，出现氮质血症；血肌酐高于正常，轻度贫血、多尿和夜尿
3.肾衰期：GFR减少至正常的10~25%；血肌酐~，贫血明显
4.尿毒症期：GFR减少10%，血肌酐
临床特点：贫血，尿量增多，夜尿增多
红细胞生成减少→贫血
血液及造血系统疾病
一、缺铁性贫血
（一）铁的代谢
1.吸收部位主要在十二指肠和空肠上段
（二）诊断
1.小细胞低色素性贫血：Hb男，女，孕妇，MCV80，MCH27，MCHC30%
2.血清铁浓度8.9umol/L，总铁结合力64.4umol/L
3.转铁蛋白饱和度15%，血清铁蛋白12ug/L
（三）治疗——病因治疗首选
1.口服铁剂――最常用
2.输血或输入红细胞――血红蛋白30g/L，症状明显
二、再生障碍性贫血
（一）中医病机：病位在骨髓
（二）主要表现：贫血、发热、出血
（三）诊断的最佳方法：骨髓活检
（四）再障的骨髓表现：红有髓总量减少，脂肪组织增多
（五）治疗
首选药物――雄激素
最佳方法――骨髓移植
三、白细胞减少症与粒细胞缺乏症
――白细胞减少症：外周血WBC数持续4.0*/L
――粒细胞缺乏症：外周血WBC数持续0.5*/L
四、急性白血病
诊断：发热，贫血，胸骨压痛，外周血幼稚细胞增多，骨髓有核细胞增生活跃
五、慢性粒细胞性白血病
（一）诊断特点：脾肿大――最突出体征；具有特异的Ph标记染色体
（二）治疗
1.羟基脲――周期特异性抑制DNA合成――首选药
六、特发性血小板北海性紫癜（ITP）
（一）特征：广泛皮肤粘膜或内脏出血，PLT减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，PLT生存时间缩短及抗PLT自身抗体出现。
（二）治疗
激素――首选药物
脾切除――治疗本病的有效方法之一
内分泌与代谢疾病
一、甲状腺功能亢进症
（一）诊断要点
――怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大。
甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤
甲亢性心脏病――表现为房颤和心衰
（二）治疗
治疗甲状腺危象――首选丙硫氧嘧啶
二、糖尿病
（一）病因
1.1型：以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征
2.2型：胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏
区别：胰岛素分泌绝对或相对不足
（二）并发症
1.急性并发症：酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷，低血糖反应及昏迷，感染
2.慢性并发症：
大血管病变――糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化闭塞征
微血管病变：糖尿病肾病，糖尿病性视网膜病变
神经病变：多发性周围神经病变，动眼神经、展神经麻痹及自主神经病变
糖尿病足
（三）检查
判断糖尿病控制程度的指标――糖基化血红蛋白
三、水、电解质代谢和酸碱平衡失调
1.低钾血症3.5
心电图：T皮宽而低，Q－T间期延长，出现U波
2.高钾血症5.5
心电图：高尖T滤
3.代谢性酸中毒
呼吸深快
pH↓，↓，PaCO2正常，AB、SB↓，BE负值增加
4.代谢性碱中毒
呼吸浅慢
pH↑，↑，PaCO2正常，AB、SB↑，BE正值增加
5.呼吸性酸中毒
呼吸常不规则或呈潮式呼吸
pH↓，↑，PaCO2↑，AB、SB↑，ABSB
6.呼吸性碱中毒
呼吸加快，换气过度，伴呼吸困难和意识改变
pH↑，↓，PaCO2↓，SB↓，ABSB
风湿性疾病
一、风湿热
――A组乙型溶血性链球菌感染
诊断表现：关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病
治疗
1.抗生素――首选青霉素
2.抗风湿药物―首选非甾体类，常用乙酰水杨酸
3.心脏炎――激素（常用泼尼松）
二、类风湿性关节炎
（一）病理：滑膜炎――最基本病理改变
（二）表现：晨僵；痛与压痛；关节肿；关节畸形
（三）药物治疗：
1.非甾体抗炎药――改善关节炎症状的常用药
2.慢作用抗风湿药：首选甲氨蝶呤
三、系统性红斑狼疮（SLE）
（一）中医病机：疮流蝶注
（二）诊断：
颧部红斑；盘状红斑；光过敏；口腔溃疡；
（三）检查
抗核抗体（ANA）――SLE阳性率最高的抗体——筛查
抗Sm抗体――SLE特异性最高的抗体——标志性抗体
抗dsDNA抗体——确诊
神经系统疾病
一、癫痫
治疗：
全面性强直-阵挛发作（GTCS）－首选苯妥英钠、卡马西平
失神发作――首选乙琥胺、丙戊酸钠；其次氯硝西泮
单纯部分性发作――首选卡马西平
儿童肌阵挛发作――首选丙戊酸钠，其次乙琥胺或氯硝西泮
癫痫持续状态――首选地西泮
二、急性脑血管疾病
1.血管壁病变――最常见的是动脉硬化
2.心脏病及血流动力学改变（高血压、低血压、血压波动）
3.血流成分改变及血流流变学异常（血液粘稠度↑，凝血异常）
脑栓塞最常发生在――大脑中动脉
理化因素所致疾病
一、急性中毒总论
氰化物――呼出气有苦杏仁味
有机磷中毒――呼出气有蒜味
瞳孔扩大――阿托品，可卡因，麻黄碱，莨菪碱
瞳孔缩小――有机磷中毒，氨基甲酸酯类杀虫药
二、急性一氧化碳中毒
――CO中毒最容易受损害的脏器――脑和心脏
（一）表现
1.急性中毒
轻度中毒――COHb浓度达20~30%
中度中毒――COHb浓度达30~40%
重度中毒――COHb浓度50%
（二）治疗
尽快纠正急性CO中毒组织缺氧――首选高压氧舱
三、有机磷杀虫药中毒
1.轻度中毒：以毒蕈碱样症状（M样症状）为主
胆碱酯酶活力降至50~70%
2.中度中毒：M样症状加重，出现烟碱样（N样）症状
胆碱酯酶活力30~50%
3.重度中毒：M、N样症状，合并肺水肿，抽搐，昏迷4、胆碱酯酶活力30%
（二）治疗
1.阿托品――对抗毒蕈碱样症状
2.胆碱酯酶复活剂――解除中毒的烟碱样症状
内科常见危重症
一、休克
――微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现
（一）表现
1.休克早期――代偿性休克阶段
2.休克中期――失代偿性休克
3.休克晚期――不可逆休克
（二）治疗
1.脓毒性休克
激素：――休克发生后4~6小时之内用，首选甲基强地松龙
2.心源性休克
血管活性药物――首选多巴胺
3.过敏性休克――首选肾上腺素
中西医结合妇科学
绪论
《列女传》记载了最早的“胎教”。
晋王叔和撰《脉经》中的第九卷，首先提出“月经”之名以及临产“离经脉”。又提出了“居经”、“避年”、“激经”和“五崩”的证候。
女性生殖系统解剖
一、骨盆的组成
包括骨盆的骨骼（骶骨、尾骨及左右两块髋骨）、以髂耻线为界，将骨盆分为假骨盆（又称大骨盆）和真骨盆（又称小骨盆、骨产道）。
骨盆的类型：包括女型、男型、类人猿型、扁平型四类。
内、外生殖器
一、外生殖器的范围和组成
1.组成包括阴阜、大小阴唇、阴蒂、阴道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道口、阴道口及处女膜）。
二、内生殖器及其功能
子宫体与子宫颈的比例，婴儿期为1：2，成人为2：1。
输卵管为卵子与精于结合的场所及运送受精卵的管道。分为4部分：①间质部、②峡部、③壶腹部、④伞部。
三、中医对女性生殖器的认识
外阴，中医古籍称之为阴户，又名四边；阴道，称之为子肠；子宫，称之为女子胞，又称胞官、胞脏、子脏、子处、子宫、血室；子宫颈外口，称为子门、子户；处女膜，称为玉门、龙门、胞门。
女性生殖系统生理
月经血的特征
经血为暗红色，其成分除血液外，还有子宫内膜碎片、宫颈黏液及脱落的阴道上皮细胞，且呈不凝状态；正常为30～50ml，若超过80ml为月经过多。
卵巢功能及周期性变化
一、雌激素的生理作用（重点掌握）
子宫肌：增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。
子宫内膜：增殖期
宫颈松弛，宫颈黏液分泌增加，易拉成丝状。
输卵管：加强输卵管肌节律性收缩的振幅。
阴道上皮：促使阴道上皮细胞增生、角化、黏膜变厚，并能增加细胞内糖元储存量，使阴道维持酸性环境。
第二性征：促使乳腺管增生。
代谢作用：促进水钠潴留
二、孕激素的生理作用（重点掌握——和雌激素相对）
乳房：促使乳腺腺泡发育。
体温：兴奋下丘脑体温调节中枢，使基础体温在排卵后升高0.3-0.5℃。
代谢：促进水钠排泄。
孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件，二者有协同作用
特殊月经生理现象：月经两月一潮的称“并月”；三月一潮的称“居经”或“季经”；一年一潮的称“避年”；终生不潮而能受孕的称“暗经”；受孕之初，按月行经而无损于胎儿的，称为“激经”、“盛胎”、“垢胎”。
妊娠生理
约在受精后第6～7日开始着床。
胎儿附属物
胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。
羊水来源孕早期，羊水主要来源于母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。孕中期，主要来源于胎儿尿液。
孕期监护及保健
围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥0g或身长35cm）至产后1周
一、产前检查时间
产前检查的时间从确诊为早孕时开始，产前系列检查应从妊娠20周起进行；凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。
二、预产期推算
从末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7（农历日数加14），所得日期即为预产期。
三、胎儿监护——胎儿宫内储备能力监护的方法
1.无应激试验（NST）通过胎动时胎心率的变化，了解胎儿的储备能力。胎动时胎心率加速≥15bpm，持续时间≥15秒为反应型；若胎动时无胎心率加速，胎动时胎心率加速＜15bpm，持续时间＜15秒为无反应型，应寻找原因。
2.缩宫素激惹试验（OCT）通过缩宫素诱导宫缩观察20分钟内宫缩时胎心率变化。测定胎儿的储备能力。
正常分娩
决定分娩的四因素
1.产力包括：子宫收缩力，是分娩的主要动力，贯穿于分娩的全过程。正常宫缩其特点有节律性、对称性和极性及缩复作用；腹肌和膈肌的收缩力，统称腹压，是第二产程娩出胎儿的重要辅助力量；以及盆底肛提肌的收缩力。
2.产道
3.胎儿
4.精神心理因素
临产诊断及产程
一、临产诊断及处理
先兆临产的标志是见红；临产的诊断：临产开始的主要标志是有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6分钟左右，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。
第一产程：又称宫颈扩张期，初产妇约需11～12小时，经产妇需6～8小时。
第二产程：又称胎儿娩出期，初产妇约需1～2小时，经产妇需数分钟，不超过1小时。
第三产程：又称胎盘娩出期，需5～15分钟，不超过30分钟。
试胎（即“妊娠八九个月时感腹中痛，痛定仍然如常者”）、弄胎（“若月数已足，腹痛时作时止，腰不痛者”）《达生篇》的临产调护六字真言“睡、忍痛、慢临盆”。
正常产褥
产褥期母体的变化
产褥期：从胎盘娩出至产妇全身器官除乳腺外，恢复或接近正常未孕状态所需的时间为6周，这段时间称为产褥期。
1.生殖系统的变化
（1）子宫胎盘附着部位的内膜修复约需至产后6周。
2.月经复潮及排卵产褥期恢复排卵与月经复潮的时间受哺乳影响。不哺乳妇女通常可于产后4～8周月经复潮，平均产后10周可恢复排卵。而哺乳产妇月经复潮延迟，平均产后4～6月可恢复排卵，产后较晚恢复月经者，首次月经复潮前多有排卵。故哺乳期产妇未见月经来潮仍有可能怀孕。
妇产科疾病的病因与发病机理
病因
一、西医对病因的认识
1.生物因素为最常见的致病因素。
二、中医常见病因
中医学将妇产科疾病的发病机理概括为：脏腑功能失常，气血失调，冲、任、督、带损伤三方面。而冲任督带、胞宫、胞脉、胞络损伤是妇产科疾病的主要病机和最终病位。
诊断概要
妊娠诊断
1.早期妊娠的诊断
临床表现停经，早孕反应，尿频，乳房增大胀痛，乳头和乳晕着色变深变宽，乳晕部位因皮脂腺隆起而出现结节，称“蒙氏结节”。
2.妇科检查阴道及宫颈变松软，呈紫蓝色。双合诊时感觉宫颈和宫体似不相连，称“黑格征”。
3.辅助检查
（1）妊娠试验尿妊娠试验阳性。
（2）B超检查妊娠5周时可见妊娠环。确诊
产后病必须掌握的几个“三”
“新产三病”，即“痉”、“郁冒”、“大便难”；
产后三冲”，“冲心”、“冲肺”、“冲胃”
“产后三急”：呕吐、盗汗、泄泻
“产后三审”，即一审小腹痛与不痛，以辨恶露有无停滞；二审大便通与不通，以验津液之盛衰；三审乳汁与饮食多少，以察胃气的强弱。
妊娠病
一、妊娠剧吐
主要发病机理
冲气上逆，胃失和降。血感不足，气易偏盛。
二、流产
1.是指妊娠不足28周，胎儿体重不足1kg而终止者。其中发生在妊娠l2周前者，称为早期流产；发生于妊娠12周到28周前者，称为晚期流产。
2.流产的类型及临床表现
类型
症状
宫口
子宫
妊娠物
先兆流产
妊娠28周前出现少量阴道流血或/和下腹疼痛
未开
与停经月份相符
未排出
难免流产
阴道流血增多，或阵发性腹痛加剧
已扩张
与停经月份相符或略小
胚胎组织或胎囊阻塞宫口
不全流产
流血持续不止，甚至流血过多而发生休克。
已扩张
小于停经月份
妊娠物已部分排出
完全流产
阴道流血停止，腹痛消失
已关闭
接近正常
妊娠物已全部排出
3.西医治疗
先兆流产卧床休息，禁止性生活。黄体功能不全的患者，可肌肉注射黄体酮及绒促性素，也可口服维生素E。
4.胎漏、胎动不安、滑胎的含义及主要发病机理
a.胎漏又称“胞漏”、“漏胎”，是指妊娠期阴道少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、小腹下坠者。
b.胎动不安妊娠期出现腰酸、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者。
c.滑胎又称“屡孕屡堕”、“数堕胎”。是指堕胎或小产连续发生3次或3次以上者。
胎漏、胎动不安的主要发病机理是冲任损伤，胎元不固；滑胎的主要发病机理是冲任损伤或胎元不健。
三、异位妊娠
其中以输卵管妊娠最多见。输卵管炎症是输卵管妊娠最主要的病因
典型的临床症状是腹痛与阴道流血。
当输卵管妊娠发生流产或破裂时，患者突感下腹一侧撕裂样疼痛
四、早产
是指妊娠满28周至不满37足周间分娩者。
五、妊娠期高血压疾病——中医子肿、子晕、子痫
妊娠期高血压疾病的基本病变是全身小动脉痉挛。
1.临床表现高血压：尿蛋白：水肿：若出现明显头痛、头晕、视物不清、恶心、呕吐、上腹疼痛等，表示病情的发展已进入子痫前期；抽搐及昏迷（子痫）是本病情最严重的阶段。
解痉：硫酸镁是有效的解痉首选药物。
六、前置胎盘
1.定义：妊娠28周后，胎盘全部或部分附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。
2.辨病要点：妊娠28周后，发生无痛性反复阴道出血是前置胎盘的主要临床特征，经B超检查，或阴式B超检查或经产后确定胎盘附着部位异常者。
妊娠合并疾病
心脏病
妊娠与心脏病的相互影响
1.妊娠期由于血容量增加，心排出量加大，心脏负担加重，至妊娠32～34周达到高峰。
2.分娩期是第二产程心脏负担最重的时期。
3.产褥期产后3日内心脏负担仍较重，此时胎盘循环停止，子宫内血液大量涌入全身循环，回心血量增加。
4.产后l周，应密切监测生命体征；产后24小时内绝对卧床休息；大剂量抗生素预防感染。心功能在III级以上者，不宜哺乳。
产时病
产力异常
1.协调性子宫收缩乏力子宫收缩强度弱，宫缩持续时间短，每10分钟少于2次，宫口不能如期扩张，先露下降慢，宫缩时按压子宫可有凹陷，产程进展缓慢甚至停滞；产程图曲线异常——缩宫素
2.不协调性子宫收缩乏力主要发生在初产妇，自觉宫缩强，下腹持续疼痛，拒按子宫，烦躁不安；因为无效宫缩，宫口不能扩张，胎先露不能下降；产科检查胎位触不清，下腹部压痛明显，宫口扩张缓慢，先露下降延缓，潜伏期延长；产程图曲线异常——哌替啶
产时胎儿窘迫与胎膜早破
一、胎儿窘迫
1.急性胎儿窘迫
临床表现：①胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象；②羊水胎粪污染，分三度（Ⅰ度羊水呈绿色；Ⅱ度混浊；Ⅲ度稠厚，呈棕黄色）；③胎动（开始胎动频繁，继而减少至消失）及④酸中毒。
2.慢性胎儿窘迫临床表现及诊断：胎盘功能低下（即尿雌三醇及胎盘生乳素降低）、胎儿监测（胎动时胎心加速不明显）；胎动减少（胎动＜10次／12小时）、B超监测、羊膜镜检查（见羊水混浊呈浅绿色至棕黄色）
二、胎膜早破
1.孕妇自觉阴道有一阵水样液流出，开始为持续性，随后为阵发或间断少量阴道流液，当腹压增加时，如咳嗽、打喷嚏、负重等，流液即增多。无腹痛及其他临产征兆。
2.实验室检查：阴道液酸碱度测定pH＞6.5，可能为胎膜早破，可靠性95%左右。
常见产时并发症
一、产后出血
1.定义胎儿娩出后24小时内失血量超过ml称产后出血。
2.病因病理：子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因
二、子宫破裂
1.先兆子宫破裂出现病理性缩复环，按之下腹部有压痛；患者烦躁不安，感宫缩过强，胎心音听不清，疼痛难忍；胎先露压迫膀胱，出现排尿困难、血尿，如不及时处理，在病理缩复环处可发生子宫破裂。
2.先兆子宫破裂处理：给与强镇静剂迅速抑制宫缩，哌替啶mg肌肉注射，吸入或静脉全身麻醉。尽快剖宫产结束分娩。
三、羊水栓塞
1.突然出现烦躁不安、寒颤、气急、恶心、呕吐等症状，继而出现呼吸困难，发生紫绀，血压下降，亦可出现昏迷和抽搐。少数患者突然尖叫一声，然后呼吸、心跳骤停，迅速死亡。
2.凝血功能障碍
3.血液中寻找羊水中有形物质抽取下腔静脉血5～10ml，寻找毳毛、角化上皮细胞。
产后病
晚期产后出血
分娩24小时后，产妇在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血。中医称为“产后恶露不绝”、“产后血崩”。
外阴色素减退及外阴瘙痒
一、外阴鳞状上皮增生、硬化性苔藓及外阴鳞状上皮增生合并硬化性苔藓
1.外阴鳞状上皮增生
临床表现：外阴瘙痒是此病最主要症状，患者多难耐受。病损范围不一，主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴唇后联合等处，常呈对称性。早期皮损颜色暗红或粉红，或色白；日久皮损增厚粗糙或菲薄，缺乏弹性等。
2.硬化性苔藓
临床表现：多见于40岁左右妇女。主要表现为病损区发痒，大阴唇或肛周皮肤及黏膜变白、变薄、干燥、皲裂，并失去弹性，阴蒂多萎缩，且与包皮粘连，小阴唇平坦、消失。
女性生殖系统炎症
一、阴道炎
1.滴虫性阴道炎白带多呈灰黄色泡沫状，严重者可混有血液，外阴瘙痒，伴灼热疼痛、性交痛等。阴道、宫颈黏膜充血红肿，常有散在的出血点及草莓状小红疹，后穹隆有多量黄色泡沫状分泌物。
2.念珠菌阴道炎外阴奇痒、灼痛，白带呈白色乳酪样或豆渣样，严重时坐卧不宁，异常痛苦，可伴有尿频、尿急及性交痛。小阴唇内侧及阴道黏膜附有白色膜状物，擦去后见黏膜充血红肿，急性期可有糜烂面及浅表溃疡。
3.细菌性阴道病白带增多，呈脓性或浆液性，有鱼腥臭味，外阴瘙痒。检查分泌物为灰白色，匀质、稀薄。
4.老年性阴道炎白带呈黄水状，甚者呈脓性或血性，有臭味，外阴灼热、干涩感。检查外阴、阴道潮红，黏膜萎缩、变薄，皱襞消失，常有散在出血点或小片出血斑。
西医治疗：滴虫性阴道炎和细菌性阴道炎首选甲硝唑。
念珠茵阴道炎：主要有一般治疗（用2%～3%苏打液冲洗外阴及阴道）；局部上药（制霉菌素栓，或克霉唑栓纳入阴道）及全身用药（氟康唑mg，顿服）。
老年性阴道炎：主要包括局部治疗（用1%乳酸或醋酸冲洗阴道；用己烯雌酚片0.25～0.5mg纳入阴道）和全身用药（口服己烯雌酚）。
二、宫颈炎
慢性宫颈炎有以下几种病理改变：即宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈腺体囊肿及宫颈管炎。病机：任脉不固，带脉失约而成。
三、盆腔炎
1.临床表现
（1）急性盆腔炎下腹疼痛，伴发热
（2）慢性盆腔炎全身症状多不明显，有时可有低热，易感疲乏；部分患者可有神经衰弱症状；下腹坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，有时伴肛门坠感，常在劳累、性交后、月经前后加重。妇科检查子宫常呈后位，活动受限，一侧或双侧附件增厚，或有压痛。
月经病
一、功能失调性子宫出血
1.中医对功能失调性子宫出血的认识
无排卵型功血属于中医“崩漏”的范畴。崩漏是指妇女在非行经期间阴道大量出血或持续淋漓不断者，前者称“崩中”，或“经崩”，后者称“漏下”，或“经漏”。
2.临床表现
1.无排卵型功血多发于青春期及绝经过渡期妇女。本病的发病特点是不规则子宫出血。月经周期紊乱，经期长短不一，出血量不定，甚或大量出血。
妇科检查子宫大小正常，出血时子宫较软。基础体温呈单相型；阴道脱落细胞涂片无排卵的周期性变化；子宫颈黏液结晶呈羊齿状或不典型；经前或经期子宫内膜检查可见不同程度的增生期变化，无分泌期改变。
2.有排卵型功血多发生于生育年龄的妇女。有以下4种类型：
（1）排卵型月经过多月经量多，周期正常。
（2）黄体功能不足月经周期缩短，患者常伴不孕史或孕早期流产史。
（3）子宫内膜不规则脱落月经周期规律，但经期长达9～10日，经量不多或淋漓不止。
（4）排卵期出血月经中期见少量阴道流血，时间3～5天。
3.中西医治疗原则及方法
西医治疗原则
止血、调整周期，无排卵型功血促进排卵，有排卵型功血促进黄体功能的恢复。青春期及生育期无排卵型功血以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为原则。
中医治疗
崩漏是中医妇科临床的疑难重症。故治疗亦当本着“急则治其标、缓则治其本”的原则，灵活掌握“塞流”、“澄源”、“复旧”三法进行治疗
二、闭经
通常有原发性闭经和继发性闭经两类；下丘脑性闭经此类闭经是临床上最常见的一类闭经。
三、痛经
中医病因病机：冲任气血运行不畅，“不通则痛”；或冲任胞宫失于濡养，“不荣而痛”。
四、多囊卵巢综合征
1.临床表现月经不调（月经稀发、月经量少、闭经、功血）；多毛；肥胖；不孕及黑棘皮症。
2.辅助诊断方法：B超检查，子宫小于正常，双侧卵巢均匀性增大，可见多个大小不等之回声区围绕卵巢边缘。
女性生殖器官肿瘤
一、宫颈癌
1.宫颈组织学的特殊性宫颈上皮由宫颈阴道鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。
2.诊断方法
（1）宫颈刮片细胞学检查应在宫颈移行区刮片，可发现早期病变。
（2）宫颈活组织检查是确诊宫颈上皮内瘤变及宫颈癌最可靠的方法。
二、子宫肌瘤
（一）分类、病理变化
1.分类
（1）按肌瘤生长部位，分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。
（2）按肌瘤与子宫肌壁的关系分为3类，即肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤及黏膜下肌瘤。
2.病理变化
肌瘤变性指肌瘤因供血不足而出现的退行性变或恶变。包括玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变及其他（脂肪变性、钙化及继发感染等）。
（二）临床表现和诊断方法
1.临床表现 月经异常（月经量多，经期延长，或不规则阴道出血），下腹包块；压迫症状（尿频、尿急、尿潴留，下腹坠胀不适、便秘等）及其他（继发性贫血、不孕等）。妇科检查子宫增大，表面不规则，单个或多个结节或包块状突起，质硬等。
妊娠滋养细胞疾病
一、葡萄胎
1.临床表现停经后，不规则阴道流血，有时可伴见葡萄样水泡状组织排出；子宫异常增大变软；体征：子宫多数大于停经月份，质软，听不到胎心或胎动，也摸不到胎体；在双侧附件区，可扪及大小不等、活动的囊性肿物。
2.西医治疗
（1）清除宫腔内容物 一般采用吸刮术，术前应做好输液、备血准备。
（2）子宫切除术。
3.随访 定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞疾病。随访包括：①HCG定量测定；②注意月经是否规则，有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并做妇科检查；③间隔一定时间、做盆腔B超检查及X线胸片。随访期间必须严格避孕1年，首选避孕套。
二、侵蚀性葡萄胎
1.定义 侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部引起组织破坏，或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清除后6个月内发生，也有在未排出前即恶变者。
转移灶表现，最常见部位是肺，其次是阴道、宫旁，脑转移较少见。
三、绒毛膜癌
临床表现、诊断与鉴别诊断
1.临床表现 产后或流产后，尤其在葡萄胎排空后，出现持续的阴道不规则流血，子宫增大，柔软，形状不规则；阴道内见到紫蓝色结节，有酱油色和特臭的分泌物。
2.诊断：病理学检查无绒毛结构，并有血HCG升高。
子宫内膜异位症及子宫腺肌病
子宫内膜异位症
1.临床特征 继发性痛经，进行性加剧。
（1）B超检查 可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状。
（2）腹腔镜检查 是目前诊断内膜异位症的最佳方法，称其为“金标准”。
女性生殖器官损伤性疾病与发育异常
子宫脱垂
分娩损伤 为子宫脱垂最主要的病因。
2.中医病因病机 主要因气虚或肾虚，导致冲任不固，提摄无力。
3.临床表现及分度
Ⅰ度：轻型为宫颈外口距处女膜缘小于4cm，但未达处女膜缘；重型为宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口见到宫颈。
Ⅱ度：轻型为宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出于阴道口。
Ⅲ度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
不孕症
一、不孕症概念、分类
1.概念夫妇同居两年以上，有正常性生活，未避孕而未受孕者，称不孕症。
2.分类
原发性不孕是指婚后未避孕从未妊娠者。
继发性不孕是指曾有过妊娠而后未避孕连续两年来再孕者。
二、病因病理、临床表现1.女性不孕因素 以输卵管因素与排卵障碍居多。
三、西医治疗
氯米芬 为临床首选促排卵药，适于体内有一定雌激素水平者。
溴隐亭 适用于无排卵伴有高催乳素血症者。
计划生育
一、避孕
避孕原理
宫内节育器可干扰受精卵着床，使子宫内环境不适宜孕卵生长；避孕套、阴道隔膜等可阻止卵子和精予相遇；避孕药可抑制排卵；外用杀精剂可改变阴道环境，不利于精子生存和获能而实现避孕目的。
二、人工流产
（一）人工流产的适应证、禁忌证
1.人流负压吸引术
适应证①妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌证者；②妊娠10周内因某种疾病而不宜继续妊娠者。
2.药物流产
（1）米非司酮配伍前列腺素类药物法
适应证①正常宫内妊娠，孕龄7周以内；②高危人流对象；③对手术流产有恐惧心理者。
（二）并发症的中西医治疗
1.人流综合征；2.子宫穿孔；3.人流不全；4.宫腔或宫颈内口粘连；5.人流术后感染；6.人流术后闭经。
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