糖皮质激素在眼科的应用2
来源：尖峰眼科
糖皮质激素是把双刃剑，既可杀敌，亦会伤己，如何正确使用，且看吕轲老师的详细讲解。继续part2部分。
（接part1部分）
尽管地塞米松的抗炎作用比甲泼尼龙强5倍，但其对PHA的抑制确是甲泼尼松的10倍，用等效抗炎作用剂量的激素，地塞米松对PHA的抑制作用大大超过其抗炎作用
肝功能不全的患者应当直接服泼尼松龙以减轻肝脏负担
糖皮质激素选择：
短效激素（可的松、氢化可的松等）
对PHA轴的抑制作用较轻，作用时间较短，抗炎能力弱
不适宜治疗慢性的自身免疫性疾病，适宜激素替代疗法
中效激素（强的松、强的松龙、甲强龙）
中效激素对PHA轴有中度抑制，作用时间及抗炎强度均强于短效激素
用药须顺应激素自身分泌的生理曲线特征：午夜12点激素水平低谷，早上8点达高峰
若外源性激素破坏了午夜的生理性低谷，则不会出现次晨8点钟的峰值
长效激素—地塞米松
抗炎效力强，作用时间长，对PHA轴的抑制作用强且时间长，晨起8点单剂量给药，对体内血浆17-羟类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制同时这种抑制作用持续48-72小时。
长期使用地塞米松会导致肾上腺的萎缩
增加症状改善后撤药的风险和疾病的反跳
不宜长疗程用药，只可做临时性用药
给药剂量：
一般以泼尼松为例给药剂量可分：
长期服用维持剂量2.5-15.0mg/d；
小剂量0.5mg/kg/d；
中等剂量0.5-1.0mg/kg/d；
大剂量大于1.0mg/kg/d；
冲击剂量（以甲泼尼龙为例）7.5-30.0mg/kg/d
给药时间：
冲击治疗：疗程多小于5天
短程治疗：疗程小于1个月
中程治疗：疗程3个月以内
长程治疗：疗程大于3个月
终身替代治疗
给药途径：
口服
肌内注射
静脉注射或静脉滴注
局部注射
点滴
涂抹
吸入
眼科疾病的糖皮质激素应用：
眼表急性炎症：超急性（和亚急性）细菌性结膜炎病变未累及角膜，＜1周
急性变应性结膜炎
干眼：中、重度
细菌性角膜溃疡：一般不用
真菌性角膜溃疡：禁用
角膜病毒感染：有角膜溃疡者禁用，角膜基质炎或内皮炎可局部大剂量使用糖皮质激素
棘阿米巴角膜炎：禁用
蚕食性角膜溃疡
浅层巩膜炎
巩膜炎：轻者局部应用糖皮质激素滴眼剂，重症病例全身应用糖皮质激素，足够剂量，病情控制后剂量递减
视网膜血管炎
视神经炎：视神经乳头炎、球后视神经炎
眼科手术后不同的手术要求不同，但糖皮质激素浓度及点药次数逐渐递减的原则不变
葡萄膜炎的糖皮质激素治疗
给予适合的剂量（即能控制炎症的剂量）
给予足够的剂量（指每天的剂量和总的剂量）
在单独使用糖皮质激素治疗葡萄膜炎无效或效果不佳时，若治疗已经超过2周，应考虑增加免疫抑制剂治疗，减少糖皮质激素的用量
以前听过一位老师打了一个很生动的比方，现在仍记忆犹新，说：重度葡萄膜炎的激素治疗初始计量不要怕大，就像家里失火了，眼看着大火在呼呼的燃烧，首先要做的就是大水尽快泼灭，等火势控制住了再去采取在考虑保护屋内设施的情况下慢慢灭火。
警惕糖皮质激素眼部并发症造成效果误判，不能单一依靠视力效果来判断治疗方案是否有效。曾经遇到过我自己的病人也有别人的病人，在大剂量激素治疗葡萄膜炎的过程中，早期视力提高，然后又出现了视力下降，有一部分原因是减药过快，还有一部分是并发症引起的。在治疗过程中注意视力、眼压、眼底等各方面的变化，以便于早期发现，及时调整，避免出现医源性的不可逆视力伤害
讨论：
毛：吕老师您最大的用量每天是多少？几天一个疗程？
吕轲：最大量我用过2.0mg，是每公斤的剂量，口服用量，一般病人若是没有胃病我都不给静滴
毛：大剂量冲击的全身并发症可能更可怕，有些可能会致命，您这里只谈到了眼部并发症。请问，您是如何去监测和判断以及针对性处理的。
吕轲：用激素前一般会让病人签署知情同意书，详细告知病人一些容易出现的全身并发症，并给病人留有手机号码，以便及时向医生汇报情况，比较常见的就是胃部不适，腿痛以及一些失眠等精神症状
像血糖、血压、以及医院监测
薛：激素使用时，总是把握不住什么时候该减的火候，请吕老师赐教！
吕轲：葡萄膜炎激素减量主要是看玻璃体腔内炎性细胞的消退情况，没有固定的减量模式。
（全文完）
（本文作者：吕轲，尖医院）
