先天性白内障下
陈林义刘红
上一期我们详细的介绍了白内障的定义、病因、临床表现等相关知识，本期为大家介绍白内障的保守治疗、手术治疗与术后的视功能重建。
白内障保守治疗需要考虑的因素：
白内障位置形态、家长的意愿、眼底的清晰度、引起视力下降的眼部异常。
保守治疗的方式：
矫正屈光不正、双眼屈光参差进行遮盖、散瞳。
白内障手术
先天性白内障由于早期即可发生剥夺性弱视，所以其治疗时机与一般成人白内障不同。
手术时机：为了在视觉发育敏感期内尽早消除剥夺性弱视，对双眼完全性白内障以及单眼严重影响视力的白内障，应于3个月-6个月内手术为好。
白内障手术的复杂性
术前检查困难、手术时机难把握、全麻的风险、术后观察与护理困难、
术后用药困难、术后屈光矫正困难、术后功能训练困难。
手术技术
保持晶体透明（采用双手吸核）
早期撕除后囊及前部玻璃体切除术（小于6岁可行激光手术）
对无晶体眼撕除前后囊膜
专家指出：
现在国际上公认的安全有效的方法是白内障摘除+后囊膜撕囊术+前段玻璃体切除术，它可有效的阻止儿童白内障术后的纤维增生，使瞳孔区的视轴保持透明状态.
什么情况不适合植入人工晶体？？?
1、小眼球:角膜直径＜10mm、眼轴长度＜17mm
2、并发性病理改变：眼前节发育不良、青光眼、眼球大小或形态（球状晶体或晶体半脱位）异常、色素膜炎。
3、在英国：6个月以下患儿一般不植入人工晶体
人工晶体植入优缺点
优点：
对屈光矫正依赖少
减少导致弱视形成的因素
避免角膜接触镜性角膜炎
缺点：
对眼部生物学测量不准确
眼轴持续生长难以预测屈光度
发生视轴的晶体混浊需二次手术
并发症
1、后发障：后发性白内障最为常见，如果不及时处理，会引起不可逆的弱视或加重原有弱视！
2、继发性青光眼：出生后一个月手术者发生青光眼几率约为50%，出生后6个月手术者发生青光眼几率约为25%，严重者发生角膜水肿、浑浊、角膜直径迅速增大以及视神经缩！！！
3、虹膜粘连及瞳孔区机化膜：常见并发症，术后密切观察非常重要，重者需二次手术，角巩膜切口越大，术后炎性反应越亦发生！
4、感染性眼内炎：最严重的术后并发症，是破坏性的！！!
5、瞳孔偏位及人工晶体移位夹持：与手术中玻璃体处理不当或术后炎症所致。需术后密切观察，大部分需要二次手术。
6、视网膜脱离、黄斑出血：可能与前部玻切有关。
如何避免并发症
1、预防感染：术前术中使用抗生素、术后局部使用抗生素。
2、预防视轴性晶体混浊：早期撕除后囊膜、控制术后炎症。
3、注意并发青光眼：手术年龄与时间，眼球大小（眼轴小于17mm）。
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先天性白内障术后弱视治疗
先天性白内障属于形觉剥夺性弱视
形觉剥夺性弱视特点：在婴幼儿期，尤其在出生后头3个月，由于角膜混浊、先天性或外伤性白内障、完全性上睑下垂或遮盖一眼过久，妨碍外界物体对视觉的刺激，视功能发育受到抑制和形觉剥夺可形成严重的弱视，其视力预后较单眼恒定性斜视性弱视或屈光参差性弱视更为严重。
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白内障术后低视力标准！
0级：轻度或无视力损伤，日常生活视力大于或等于0.3
1级：重度视力损伤，日常生活视力低于0.3，但大于或等于0.1
2级：重度视力损伤，日常生活视力低于0.1，但大于或等于0.05
3级：盲，日常生活视力低于0.05，但大于或等于0.02
4级：盲，日常生活视力低于0.02，但大于或等于光感
5级：盲，日常生活视力无光感
我国对低视力及盲的分级基本与WHO相同。
一级低视力：好眼的最佳矫正视力介于0.05-0.1之间
二级低视力：最佳矫正视力介于0.1-0.3之间。
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白内障术后的弱视治疗
治疗理念：无论患者的年龄大小，都应当提供相应的治疗尝试！
治疗方法：（屈光矫正与遮盖是弱视治疗的主要手段）
尽早解决形觉剥夺因素（成功的白内障手术）
屈光矫正—-正确验光、合理配镜
传统遮盖—-抑制优势眼、加强弱视眼训练
功能训练：个性化视力训练（优先）、三级功能训练
医患双方的配合
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婴幼儿先天性白内障术后有哪些光学矫正方法呢?
框架眼镜、角膜接触镜、压贴球镜、人工晶体植入
人工晶体植入是大龄儿童白内障术后的推荐方法。
单眼白内障术后可以选用框架眼镜与角膜接触镜矫正，框架眼镜双眼像差为25%-35%，角膜接处镜像差仅为8%，更能有效提高周边视力，但通过临床观察，患儿依赖框架眼镜更多。
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婴幼儿怎样来进行视觉功能的评估？
病史、眼球追随运动与注视测试、行为测试、电生理检查、婴幼儿视力检测
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0-3岁婴幼儿视功能检测
最常用与简便的方法：注视及遮盖、瞳孔对光反射
电生理与眼底检测法
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3岁及以上反应迟缓患者视功能检测
最常用与简便的方法：婴幼儿视力检测，（客观检查）
对数视力表相对应的儿童视力表（主观检测）
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视觉功能训练难点！
1、患儿弱视训练配合差
2、一部分患者无法配合屈光矫正
3、家长依从性差
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如何应对训练困难？
1、医生根据患儿及家长情况选择适当的训练方式！
2、家长在训练过程中要起到教学、监督与鼓励的作用！
3、训练多样化、趣味化来吸引患儿的注意力及增加患儿训练耐心！
4、不间断的门诊或与医生沟通训练情况，以便及时根据情况来对训练进行调整！
婴幼儿先天性白内障视力的结果取决于早期发现、早期手术及术后并发症的防治。
婴幼儿先天性白内障手术只是第一步，由于患儿无法合作检查及配合治疗，后续的弱视训练是一个难题，尤其术后6个月内对遮盖及训练的依从性显得非常重要。需要白内障专科与小儿眼科共同合作，保持医患沟通，促使术后患儿视功能达到最佳状态。
陈林义教授
主任医师/教授/硕士生导师
医院院长/眼科主任
现医院院长
全国著名儿童眼科专家
中国科技大学儿童弱视斜视研究治疗中心主任
安徽省近视眼防治研究会会长
原全国儿童弱视、斜视、小儿眼科学会委员
安徽省儿童弱视、斜视、小儿眼科学组组长
安徽省高等医学专科学校眼视光专业教授
安徽省激光医学会副主任委员
《中国斜视与小儿眼科杂志》编委
安徽省医疗事故鉴定专家库专家
《实用防盲技术》杂志编委
享受国务院政府特殊津贴
刘红主任
医院医院白内障科副主任。毕业于安徽医科大学。从事眼科工作10余年。
自年跟随全国著名眼科专家朱美玲和刘广进教授学习。曾在厦门大学附属眼科中心进修白内障专业。师从全国著名白内障专家张广斌教授。
擅长：白内障超声乳化手术以及各种先天性、外伤性等复杂性白内障手术，尤其擅长多焦点、散光等人工晶体植入手术。累计各类型白内障超声乳化手术近万例。
免责申明
本文内容主要来源于陈林义院长相关著作，部分内容参考互联网及眼科学。仅供临床参考。谢谢大家。
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