眼科抗菌素的运用与管理
抗生素的选择和运用一直以来受到临床医师的重视，随着抗生素耐药的增加，这个问题显得尤为重要。加利福尼亚大学DavidHwang教授接受了《国际眼科时讯》的采访，对抗生素的选择和运用进行了详细的介绍，并分享了自己在眼表感染疾病诊疗中的经验，呼吁广大眼科医师作好抗生素的运用和管理，杜绝滥用、误用抗生素。
DavidHwang教授
任职于圣弗朗西斯科加利福尼亚大学医学部，角膜及屈光手术科的主任。
眼表感染经验性药物选择临床医师都希望在数据支持的情况下来进行标准规范的抗生素选择。对一些不得不进行抗生素经验性治疗的病例，应该尽可能地了解某种疾病最可能的致病菌种类，同时也尽可能地认识到这一区域最易感的致病菌情况。全球不同地区敏感菌的种类也有着显著差异，至关重要的是眼科医师需认识到这个重要性并与地方实验室合作来发现当地典型的敏感菌种类，如最重要的细菌之一耐甲氧西林菌的流行。经验性药物治疗是否覆盖耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌对于治疗结果有着至关重要的影响，尤其是在非常严重的感染疾病中。总体来说，如果尚无明确的病原菌资料，就需要评估感染是否严重。如果不严重，可以运用一线广谱抗菌治疗药物。如果所用药物没有涵盖致病菌，且感染程度也不太严重，可以根据疾病对药物的反应适当作出治疗调整。如果感染很严重，例如角膜炎或者眼内炎，均需得到培养的结果，然后进行针对性用药。对于结膜炎可以进行经验性广谱药物，一线的药物运用之后疾病也往往会自限。如果患者患有细菌性角膜炎，则要积极运用涵盖革兰氏阳性、耐甲氧西林菌以及革兰氏阴性的抗生素药物。
临床实际抗生素运用实验室报道的药物抗药性与临床实际用药并不一定一致，药物的敏感性应当指导药物的选择。事实上，离体实验和在体实验并不完全对应，部分是因为离体的数据是根据系统的敏感性指标而定的，即根据血液中可达到的抗菌素浓度而定，而眼部抗生素浓度与此相关性并不大。在很多病例中，运用滴眼液可以获得很高的眼部抗生素浓度。所以在这方面只能是一个指导性作用，而不是一个绝对的操作标准。因此临床医师要认识到，实验室能够帮助鉴定细菌的种类，并帮助确认所要应对的菌类并不是一种非典型的细菌或者真菌。同样，特定类型的耐药是绝对的，这不是通过提高抗生素浓度就能够改变的。例如，如果微生物产生β-内酰胺酶，不管用多少青霉素或者β-内酰胺类抗生素都无济于事。但是在某些时候，耐药性能够被高浓度的药物所转变，所以临床医师需要清晰地认识到耐药的水平。最有用的数据是定量报道的实际MICs，而不只是运用”是”或者”否”来作为耐药的结果。当临床上患者对所用抗生素药物反应差时，可以运用实验室检测来帮忙。在细菌性角膜炎患者的诊治中，临床医师比较迷茫，增加用药频率？还是更换抗生素种类？对于这样有治疗疑惑的患者，临床上大概占到5-15%，这时候细菌培养的结果就至关重要，它能够指导临床用药，但其规定并不是绝对的。
急性结膜炎的诊疗在大多数急性结膜炎的治疗中，可以运用不同类别的广谱抗生素。细菌性结膜炎对于健康的成人和儿童通常是一种自限性疾病。患病5天后，疾病会自我缓解。发病头48小时运用抗生素的目的是缩短病程、缓解症状，从而患者能够更早地回到学校或者工作岗位上。随着患者年龄的增加，引起疾病的细菌种类也会随之变化。相比于成人，儿童更容易患细菌性结膜炎，而成人更容易患病毒性结膜炎。不管是老药还是新药，很多药物都能够成功治愈细菌性结膜炎。一般情况下，好的抗生素处方应当是抑制毒性最强的细菌，不加选择地滥用抗生素将会导致药物选择困难以及细菌耐药地增加。对于结膜炎，我们应当尽可能运用老药，只有当治疗无效时，才换成新药。这里所指的并不包括淋菌性结膜炎或者超急性结膜炎。复杂性结膜炎需要特殊对待。
有效管理抗生素的运用对于医师来说，如果拥有用药指南，将对临床工作非常有帮助。对于推荐用药，目前并没有达成一致。指南一般是专家们聚集在一起，对某个问题进行讨论，然后制定而成的，一般是根据特定的临床情况结合当地细菌敏感性数据，医师则能够指导如何有效地运用抗生素，使患者疗效最佳、最经济，使医师能够很好地掌握抗生素资源。从发现一个新的抗菌素，然后运用它，经过一定岁月的耐药性积累，抗菌物的疗效将会下降。现在研发新的抗菌素越来越难。在过去的75年，已经发现了足够多的抗菌素，再去发掘新的抗菌素是非常困难的。运用抗生素应当秉承着非常负责任的态度，有效地运用这些珍贵的资源，杜绝滥用抗生素、短期使用抗生素以及对于不严重的疾病运用过于强效的抗生素。只有这样，才能够做好这些珍贵抗生素资源的最佳管家。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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