白内障手术如何远离ldquo白色噩梦
眼内炎的防治是眼科医师十分重视的一个问题，尤其是内眼手术，如白内障手术，更是重中之重。我国的白内障手术已经从防盲治盲手术，逐步转向屈光性白内障手术，手术适应证也相应地扩大了，患者对术后视力的期望值也越来愈高，若发生眼内炎，则对患者来说，是灾难性的，对白内障手术医师来说也将是一场“白色噩梦”。因此，每位白内障手术医师都十分重视眼内炎的防治。
在屈光性白内障手术新进展国际会议上，中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组组长、医院眼科中心姚克教授发表了《白内障术后感染性眼内炎防治新进展和专家共识解读》的专题演讲，介绍了白内障术后眼内炎的研究进展，并对年的专家共识进行简要解读，强调了白内障术后眼内炎防治的重要性，并结合专家共识分享了临床管理的一些注意事项和防治经验。下面一起来看看姚教授是如何做到远离“白色噩梦”的，要注意哪些细节才能避免灾难的发生呢？
白内障术后急性眼内炎的研究进展
姚教授首先介绍了白内障学组相关的白内障术后眼内炎的研究结果，并向大家分析了我国目前白内障术后眼内炎的发生率存在地域差异的原因。
研究显示，我国大型眼科中心白内障术后眼内炎发生率为0.%（已发表于BJO），与欧美等国家差不多，医院眼科术后眼内炎发生率为0.11%（已发表于ScientificReports），是大型眼科中心发生率的3倍。医院眼科的白内障手术例数相对较少，手术技术水平及手术条件相对落后等有关。因此，姚教授再次强调，虽然我国白内障手术已经具备转向屈光性白内障手术的技术水平和实力，但仍应重视白内障手术的整体“质量”问题，严格防治术后眼内炎。
专家共识：白内障术后眼内炎的防治措施
接着，姚教授简要讲解了中华医学会眼科学分会白内障与人工晶状体学组发布的我国《白内障摘除术后感染性眼内炎防治专家共识(年)》（已发表于《中华眼科杂志》）
一白内障术后感染性眼内炎应采取的措施
1.必须检查视力、视功能和眼底；
2.拍照、裂隙灯和B超；血白细胞和C反应蛋白；
3.细菌培养及药敏，或/和细菌特异性PCR；
4.针对不同阶段采取不同方案（同防治共识）。
二治疗方式
（一）前房灌洗（和共识相同）
可运用万古霉素+头孢他啶灌洗液前房灌洗，万古霉素0.02g/L，头孢他啶0.04g/L。
（二）玻璃体内注射：针对疑似病例、早期病例，或在实施玻璃体手术前的初期治疗，建议3天注射一次（和共识相同）
玻璃体注射用药方案：10g/L万古霉素0.1ml+20g/L头孢他啶0.1ml，或10g/L万古霉素0.1ml+4g/L阿米卡星0.1ml。
共识做了补充：玻璃体切除术后，硅油和气体填充眼需要大幅减少剂量（建议1/4～1/10的标准剂量），以减少视网膜毒性。
此外，共识还强调：全身抗生素需与玻璃体药物相同。通过静脉注射维持抗生素玻璃体内浓度。静脉滴注抗生素首选万古霉素1.0bid+头孢他啶1.0tid，并根据细菌培养和药物敏感试验结果调整。
（三）玻璃体切割术
防治共识提出更积极进行诊断性以及治疗性的玻璃体切割术（PPV）。
年EVS建议光感病例进行PPV术，但年ESCRS建议视力更好的眼内炎病例进行PPV术，认为PPV有利于获得标本并除去大部分的细菌，减少了再手术的需要。
三围手术期预防措施
白内障术后急性眼内炎围手术期预防（预防感染专家意见）主要应注意以下几点：
术前：局部抗生素的使用、睫毛处理、冲洗泪道及全身抗生素的使用；
术中：皮肤及结膜囊消毒、手术薄膜纸的使用、手术切口的选择、灌注液的选择、前房内/结膜下注射抗生素；
术后：局部抗生素的使用，全身抗生素的使用。
（一）术前局部抗生素使用
我国白内障围手术期预防专家意见（）中指出术前应使用抗生素滴眼；在美国，95%手术医师使用术前抗生素点眼；第四代喹诺酮类（氟喹诺酮类）依然是美国及我国最常用的眼科围手术期预防用药。
虽然ESCRS指南提出：抗生素滴眼虽然浓度较常见细菌MIC高的多，但是由于眼表接触时间短，杀菌效果并不确定，建议前房术毕抗生素注射替代术前抗生素点眼。
根据我国国情，专家共识依然建议术前抗生素点眼1～3天，每天4次；术后眼内穿透性强的抗生素眼水1～2周。
（二）术前聚维酮碘消毒
ESCRS指南：PVI结膜囊消毒作为一种白内障手术的预防措施上升成为医疗标准。具体操作：手术前应用5%～10%聚维酮碘消毒结膜囊三分钟以上。日本研究认为0.1%～1%聚维酮碘由于其更高的游离碘浓度可产生更快的杀菌能力。
我国共识提出：考虑到聚维酮碘的角膜上皮及内皮毒性，建议用1%～5%浓度的聚维酮碘结膜囊消毒。其预防感染效果较抗生素滴眼液点眼效果更明确。
（三）术毕前房抗生素注射
来自ASCRS年的调查，30%的美国医师使用前房抗生素注射。ESCRS调查显示74%欧洲医师使用前房抗生素注射。多国研究结果表明，前房注射1mg/0.1ml头孢呋辛是预防白内障术后眼内炎的有效方式，前房注射头孢呋辛后眼内炎发生率下降。一项西班牙研究结果显示：从0.59%下降到0.%；一项美国研究结果显示：从0.31%降到0.%。
若怀疑头孢菌素过敏，莫西沙星或万古霉素是一种合理的选择。日本研究认为50～μg/mL莫西沙星皆可降低术后眼内炎发生率，并且μg/mL莫西沙星前房应用是安全的。同时，姚教授还指出，使用莫西沙星时应注意其耐药性。
我国专家共识首次认同术毕前房注射抗生素，并考虑在我国逐步推进。
（四）术后切口水密问题
姚教授通过分享手术视频，强调了术后切口水密对于眼内炎的防治也是至关重要的。因为即使手术很完美了，但若忽略了切口的水密性，术后病原体则可能通过手术切口进入到眼内，从而导致眼内炎的发生，功亏一篑。
专家共识新增内容
一慢性囊袋性眼内炎
这种慢性或晚期形成的白内障术后眼内炎可能出现在手术后数周、数月甚至数年，使诊断更具挑战性。临床上，它表现为一种慢性、隐匿和复发性肉芽肿虹膜睫状体炎，最初局部类固醇有效，但减量后复发。
临床体征：大的角膜后沉着物、少量前房积脓、轻度前部玻璃体炎症、囊袋内的白色斑块。
慢性囊袋性眼内炎通常是由低致病微生物引起，约2/3的情况下是由于痤疮丙酸杆菌，但表皮葡萄球菌（CNS）、棒状杆菌属和真菌也有牵连。
慢性囊袋内眼内炎的治疗规范：
采取前房穿刺并抽取0.1ml做培养和PCR反应确定微生物来源。
万古霉素囊袋灌洗（30μg/ml）
口服克拉霉素mgbid，2～4周。可同时口服莫西沙星（mg，1/日，1周）
如果药物无效，必须手术，先做PPV和部分囊袋切除，试图消除尽可能多的白色斑块，不影响人工晶体稳定性。
尝试收集囊袋内标本进行组织学，电子显微镜和微生物学检查。术毕玻璃体腔抗生素（万古霉素、头孢呋辛、或头孢唑啉—依赖于抗菌谱）和全身治疗（克拉霉素，莫西沙星）应给予额外一周。
如果这个初始手术失败，必须取出人工晶体及囊袋，并进行玻璃体切除术。
不建议单独玻璃体腔注射抗生素或玻璃体切除术。
二真菌性眼内炎
建议玻璃体腔注射两性霉素5～10μg或伏立康唑μg，需反复注射。
需同时进行全身使用同种药物6～12周。
药物治疗棘手，可联合玻璃体切除术并取出人工晶体和囊袋。
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☆何御狂澜井然之序——白内障术后感染性眼内炎防治共识解读
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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